? Chen ZM,et al.Hospital management of acute ischemic stroke in China.J Stroke Cerebrovas Dis,1997,6:361-367
问题
☺ 不同地区、医院、卫生 工作者之间的医疗实践 存在巨大差异，这些差 异超出了临床学、人口 学及地域上的差异所能 解释的范围，医生们的 治疗措施的科学性会受 到质疑。
☺ 对此病例的决策是应该进行探查手术，或进行胃镜检查， 还是进行内科治疗，既不进行胃镜检查也不作探查手术？
阈值分析法
☺ 假定：
◙ 单个疾病，有明确有效的治疗方法，在证实患有 某病的情况下，接受治疗利大于弊，未患该病接 受治疗则有一定风险；
◙ 另外一种诊断方法可以提供是否有病的新的信息， 从而可以进一步确定处理方案，但可能出现假阴 性以及假阳性结果，并且进行这种诊断试验时可 能具有某种风险。
决策分析的时间框架
☺ 在用决策分析比较不同的方案时，必须根据具体的分析内 容和临床疾病的特征设定时间框架（time frame）或分析 期。
☺ 慢性疾病的预防或治疗方案分析时，应设定较长分析期。
☺ 急性病或短期疗效的方案分析时，可设定较短分析期。
☺ 大多数临床试验的研究期较短，甚至对慢性疾病的临床研 究也很少超过5年。那么，决策分析时将这些结果用于分 析期较长的决策模型是否合适，对分析结果有什么影响， 应进行相应的敏感性分析。
决策分析
☺ 决策是指为实现一定目的而制定多个行动方案，并从中选 择一个“最优的”或“最有利的”或“最满意的”或“最 合理的”行动的过程，其本质是利用知识预测行动的可能 后果。
☺ 按照决策问题具备的条件和决策结果的确定性程度分类：
◙ 确定型决策 ◙ 风险型决策 ◙ 不确定型决策
临床决策分析
☺ 临床决策分析(clinical decision analysis,CDA)是采用定 量分析的方法，在充分评价不同方案的风险和利益之后选 取最佳方案以减少临床不确定性和利用有限资源取得最大 效益的一种思维方式，包括诊断决策、治疗(康复)决策、 决策树分析等。
☺ 诊断准确性：胃镜直视检查及胃镜下细胞学检查诊断胃癌的敏感度为 96%（SN），特异度为98%（SP），假阳性率为4%（FPR），假阴性 率为2%（FNR）。
T t0 .0 2 0 .0 2 0 .0 0 0 0 50 .0 0 1 4 0 .0 2 0 .0 2 0 .9 6 0 .3 3
方法
☺ 基于证据的CPG（clinical practice guideline）可缩 小上述差异，从而规范医 疗行为，使患者得到应有 的合理的医疗服务。
通过本次授课，你可以了解以下内容
☺ 决策分析概述 ☺ 临床诊断的决策方法 ☺ 临床治疗的决策方法 ☺ 决策树分析法 ☺ Markov模型分析法 ☺ 临床决策分析评价原则
0 .9 8 0 .0 2 0 .0 0 0 0 5
决策分析的一般步骤
☺ 问题的确认 ☺ 确定备选方案 ☺ 预测每个方案可能出现的结果 ☺ 确定这些结果发生的概率 ☺ 确定没个结果的损益值 ☺ 综合分析并做出选择
疾病诊断决策
☺ 验前概率(pre-test probability) ☺ 验后概率(post-test probability) ☺ 诊断试验
诊断阈值
诊断-治疗阈值
0
Tt
Ttrx
1
阈值分析法示意图
◙ Tt为诊断阈值，在此点，否定诊断与进行新的诊断试验的价值相 当； Ttrx为诊断-治疗阈值，在此点，进行新的诊断试验与肯定诊 断进行治疗的价值相当。
◘ P＜ Tt时，最好的决策是否定诊断，不再需要进行新的诊断试验； ◘ P＞Ttrx时，最好的决策是肯定诊断，不再需要进行新的诊断试验； ◘ Tt≤ P≤ Ttrx时，需要进行新的诊断试验
决策分析的前提
☺ 第一个前提：对于病人的某种健康状况，在采用何种处理方 案的问题上存在不确定性（如已有的临床证据已经非常明确 某种疾病的最佳处理方案，则没有必要进行决策分析）；
☺ 第二个前提：在选择用何种方案的同时存在权衡（trade-off ）得失的问题。如果某一方案在主要结果上明显比其他方案 好，同时相对其他方案还有低副作用、低风险或高效益等优 点，则没有必要进行决策分析。
表1 中英急性缺血性脑卒中治疗实践对比
治疗药物
甘油/甘露醇 中药 阿斯匹林 钙拮抗剂 低右 蛇毒 卒中病房
中国
69% 66% 54% 53% 44% 30%
0
英国
1% 0
39% <1％
0 0 &充分
充分
依据来源
Cochrane Lib Cochrane Lib Cochrane Lib Cochrane Lib Cochrane Lib Cochrane Lib Cochrane Lib
☺ 诊断阈值
Tt FPRRrxRt FPRRrxSNBrx
☺诊断-治疗阈值 Ttrx SPRrxRt SPRrxFNRBrx
SN：诊断试验的敏感度 FNR：漏诊率（假阴性率） SP：特异度 FPR：误诊率（假阳性率）
Rt：诊断试验风险 Brx：患者治疗收益 Rrx：未患该病者接受治疗风险
◙ 患病概率问题：同种疾病在不同地区，不同级别医疗机构患病率 不同
◙ 诊断试验问题：诊断参考指标的选择及参考值判定的标准选择 ◙ 疑似诊断问题：是否需要新的诊断试验，抑或不用再进行新的诊
断试验而直接进行治疗？
案例
☺ 男性，60岁，有长期胃痛伴呕血历史，上消化道照片显示 胃大弯部有2厘米直径溃疡。临床诊断考虑为胃溃疡，不 排除胃癌。胃肠道病专家与放射科专家根据病史及X片的 结果，认为胃癌的可能性为0.1。
☺ 治疗获益及风险：进行探查手术时，如发现为胃癌可行胃大部切除术。 胃癌早期切除可防止区域淋巴结转移，术后5~10年无癌生存率47%；如 局部转移，术后5~10年无癌生存率14%，治疗获益可计无癌生存率之差 为33%（ Brx ）。对该年龄段病人探查手术的死亡率为2%（ Rrx ）。
☺ 诊断试验风险：胃镜检查的死亡率为0.005%（ Rt ）；