第83位。
▪美国哈佛大学研究发现：4%的住院患者遭受某种不良事件的伤 害，70%的不良事件导致暂时性失能，14%的异常事件导致死
亡。
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欧洲
欧洲医疗质量专题调查委员会2000年估计：在欧洲的医院 ，每10个患者就有1个患者遭受应可预防的伤害以及与医疗
护理相关的不良后果。
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中国
据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院治疗 者在500万人次，约19.2万人因此而死亡，构成严重不
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案例一 对产妇和孕妇输错药遭索赔 案例20二07年巡1回0单月床9日号，写京对华，时姓报名报写道错，：某护大士学将附18属床医名院字的写产在科了主1任6床向病两人个的家巡庭回做单出上道，歉治。疗起没因错是 该，院患产者科发护现士后未提严出格疑执问行。查由对于制治度疗而没造有成错的误失，误当，事即人是及将时住向在病同人一做病出房解的释两工人作药，品并输给错予，赔其礼中道 一歉位，是病产人后表不示到理2解天。的女士，医嘱是一种名为“铃兰欣”的药品，却使用了青霉素，药品说明书 上表明“青霉素注入后，少量本品会从乳汁中分泌，哺乳期妇女用药时宜暂停哺乳”。另一位 是案人例工三受抽精错3次血才：成责功任的护孕士妇听，到来主院班做喊“给保某胎病”人治抽疗血，查医血嘱型是，用责“任青护霉士素仅”凭的听药的品印，象却给用病了人“抽铃血 兰，欣未”查，对在化药验品单说，明导上致表抽明错有对“象孕，妇抽慎完用后”也字没样有。再输次错核药对后化，验两单人，身直体到均血出库现把当血天型体结温果突验然出升后 高发，现身与体以不前断查出过汗的等血不型适不症一状样，时到，第大二家天才情都况意才识好到转发。生了错误。
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在通常诊疗活动中医务人员进行有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口 头或电话通知的医嘱
措
只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，
施
护士应向医生重述，在执行时实施双重检查
接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果是，接获者 必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误 后方可提供医师使用
患者十大安全目标
பைடு நூலகம்
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背景 1
从20世纪90年代开始，国外以及我国就有一批关于患者不安全因素的报告，这些研究证明 医疗风险和医疗中的不安全因素是客观存在的，但有些经过医务人员的努力可以减少和避免。
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背景
▪美 国 ▪英 国 ▪欧 洲 ▪中 国
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美国
美国
▪1999年，美国出版的《人皆有错》一文中指出，美国每年死于 医疗失误的人数约4.4万人至9.8万人，国民主要死因分析中排名
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目标五
目标四
目标三
目标六 目标七
患者 十大 安全 目标
目标二 目标一
目标八
目标九
目标十
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目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
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目标一解读
提高医务人员对患者识别的准确性，严格执 行查对制度
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措 施
多部门共同合作制定准确确认患者身份的制度和程序,健全与完善各科室（ 各部门）患者身份识别制度
职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录
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强调 护士在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行 查对制度，应至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁 止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
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案例一 对产妇和孕妇输错药遭索赔 2007年10月9日，京华时报报道，某大学附属医院的产科主任向两个家庭做出道歉。起因是该院
医院摆设花圈、设置灵堂等现象。
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医院管理理念的进步
患者自主意识的提高
患者安全问题已经引起世界卫生组织及众多国家医务界高度 关注
我国患者安全工作同样面临诸多 挑战
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中国医院协会在卫生部医政司的具体指导下，根据开展医院管理评价与评估工作的实践，参考了 JCAHO等文献资料及国际上开展患者安全的经验，选择了具有普遍性、可操作性强、重点明确 的项目，提出《患者安全目标》。
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强调口头医嘱和电话医嘱的执行条件与过程
1. 使用口头医嘱或电话医嘱，对其限性要有正确的认识，突出抢救时的急需，而不是整个抢救 过程和所有的抢救都需要，应尽量缩小口头医嘱或电话医嘱的使用范围和频率。
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2. 做好口头医嘱或电话医嘱的管理医生是关键，应严格做到：清晰地读出药物名称、剂量（ 不要用容量单位表示）、用药途径，复读2遍以上确认。
良反应者占13%。
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我国三级医院年平均发生医疗纠纷在30起左右，全国73.33%的医 院出现过患者及家属殴打、威胁、辱骂医务人员现象；59.63%的医
院发生过因患者对治疗结果不满意，围攻、威胁院长的情况； 76.67%的医院出现过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院，且不交 住院费用现象；61.48%的二级医院发生过因患者去世，患者家属在
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目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱
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目标二解读
建立与完善在特殊情况下 医护人员之间有 效沟通，做到正确执行医嘱
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临床医疗工作是分别由几个不同的工作职责岗位共同完成的，要保证每个环节安全无 误才能最后保证患者安全。
建立于完善医护人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，确保患者的医疗安全，对 此要有严格的管理措施。
实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通， 作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作
完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别 措施
建立使用“腕带”作为识别标志的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊 疗活动时辨别患者的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿 科/室）
产科护士未严格执行查对制度而造成的失误，即是将住在同一病房的两人药品输错，其中一位是产 后不到2天的女士，医嘱是一种名为“铃兰欣”的药品，却使用了青霉素，药品说明书上表明“青 霉素注入后，少量本品会从乳汁中分泌，哺乳期妇女用药时宜暂停哺乳”。另一位是人工受精3次 才成功的孕妇，来院做“保胎”治疗，医嘱是用“青霉素”的药品，却用了“铃兰欣”，在药品说 明上表明有“孕妇慎用”字样。输错药后，两人身体均出现当天体温突然升高，身体不断出汗等不 适症状，到第二天情况才好转。