・学术探讨・
张仲景对寒热药物的配伍运用
广州第一军医大学(510515) 徐成贺
关键词 张仲景 寒热配伍
《素问・至真要大论》曰:“寒者热之,热者寒之”,“病寒以热药,病热以寒药”,皆是言寒热病的正治之法,比较单纯,易于掌握。
若病情复杂,病的性质在传变中已有转化,或同一机体不同处受邪,而邪之性质不同,或病证虽一,但需要制其主治药物的偏颇之性,或不同类别的药物需取性取用用药,或病证中有寒热真假,需反佐为用,此时仲景则寒药与热药配伍使用。
其运用情况如下:
1 寒热并用,以治寒热证相兼
1.1 散寒药与清里热药配用,以治外寒内有郁热。
表寒不解,在里又郁而化热,且表寒郁滞越重,在里之热也郁阻更甚,形成所谓“寒包火”者。
其代表病证为大青龙汤证,《伤寒论》38条言:“太阳中风,脉浮紧,发热,恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。
”由后之一语“不汗出而烦躁者”可知,烦燥是因内有郁热所致,内热是由表实郁滞不得宣达所致。
此时治疗,重在解表之寒邪的郁滞,表邪解,内里之阳热不郁滞则易向外解散,并配用清里热药。
仲景一般解散表寒药为麻黄、桂枝、生姜并用,清热药只用石膏。
麻黄量要大,为六两,石膏相对为少,为鸡子大一枚。
1.2 发表药与泻里实热药配用,以治表寒里实热。
外有表寒不解,内里化热,郁结成实,形成阳明里实证。
表寒因内里化热成实,随着病情的发展,表寒已轻微,但仍未解。
此时仲景治疗,重在泻在里之阳明腑实,轻用发表,多选桂枝汤,且因在里已阳明成实,故去桂枝汤中之芍药,以免因其收敛之性,不宜解散在里之结。
如《金匮》之厚朴七物汤证,“病腹满,发热十日,脉浮而数,厚朴七物汤主之。
”仲景即用桂枝汤去芍药合厚朴三物汤,桂枝、生姜以解表,大黄、枳实、厚朴以下实热。
外寒里热,治从表里,表用温散,里用清解或苦寒泻下。
从仲景治表里方的用药观之:发表药主要为麻黄、桂枝、生姜;清里药主要为石膏,或石膏合知母;泻实热药主要为大黄,或大黄合枳实、厚朴,各视证情轻重而用。
从发表之温散药观之:表实重者,则麻、桂并用,如大青龙汤;表实不重,已传里化热成实,则不用麻黄,而用桂枝、生姜,如厚朴七物汤;若仅兼轻微表寒,则单用桂枝,如治“温疟”之白虎加桂枝汤。
从用清里或泻里实热之用药观之:肺中郁热,则用石膏,多石膏与麻黄配用以宣解肺中郁热,如麻杏石甘汤、越婢汤;胃中炽热,则用石膏,多合知母;胃肠实热,多用大黄,或合枳朴,如上述厚朴七物汤,轻者则单用大黄,如《伤寒论》桂枝加大黄汤。
此为仲景对表寒里热证的寒热药配用之常。
1.3 清热与温阳祛寒药配用,以治脏腑寒热相兼证。
从上下病位言之,《金匮》虽言:“丹田有热,胸上有寒”,但纵观《伤寒》、《金匮》所述,实为上热下寒证。
其寒热药并用治疗,亦随证而异:栀子干姜汤治胸膈有热,脾气虚寒,以栀子除胸膈烦热,干姜温中散寒。
麻黄升麻汤,治阳郁邪陷,肺热脾寒,证见脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不止,咽喉不利,唾脓血,泄利不止,以黄芩、石膏、知母清热育阴,以干姜、白术、甘草温中健脾祛寒,寒热并用。
黄连汤,治胸中有热,胃中有邪气,“腹中痛,欲呕吐者”(实为胃中有热肠中有寒“邪气”),用黄连清上热(主要为胃热),干姜温下寒(肠寒),并用桂枝以宣通上下。
乌梅丸证,为上有“心中痛热”,下有“下之利不止”之脾气虚寒,用黄连、黄柏以清其热,干姜、蜀椒、附子以祛寒。
干姜黄芩黄连人参汤治“寒格”,为脾气虚寒,胃中有热,以黄连清其胃热,干姜温中散寒,人参补吐下后之虚。
半夏泻心肠、甘草泻心汤,为治脾气虚寒,胃中有湿热,雍滞而致的“心下痞”,以芩连清胃中之湿热,干姜温中散寒,半夏降逆止呕,人参、白术、甘草补脾气。
附子泻心汤,治胃热痞而伴有阳虚,肾阳不足者,用芩连大黄与附子寒热同用,以泻热温阳并施。
就上述八方寒热并用,调治脏腑寒热的用药观之:温阳祛寒药,多用干姜。
盖所述之寒证多为脾气阳虚,中焦有寒(腹中寒、肠中寒),由于脾主大腹,干姜最能温脾阳,温中散寒,故主用之,多用之,为仲景用药的一大特点。
若需助其散寒,并要宣通上下者,则合桂枝;寒甚腹痛剧者,则合川椒、附子;需补脾气虚者,则合人参或白术、甘草;温下焦阳虚者,则用附子。
对
183
天津中医1998年8月第15卷第4期
清热药:泻胃或清心,多用黄连,并每合黄芩。
此外,又因证而异,治热在胸膈而烦者,则用栀子;肺中有实火者,则用黄芩;肺中热盛,用石膏配以麻黄;胃中热炽,则用石膏、知母;火热上冲咽喉,则用升麻。
2 寒热并用,以取性取用
寒证或热证虽为一种,但由于治疗寒证或热证的一方药物的功用有所不济,而不相适宜病证性质的一类药物中有好的作用药物,仲景则只取其用却不取性以寒热配用。
其运用有如下3种情况:
2.1 附子与大黄,温下并用。
《金匮・腹满病》篇15条:“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。
”“温药下之”,按常规当用性温且能攻下之药,然本证“寒结”,非大黄不能下其结,而大黄性寒,又非病性所宜,故仲景用大黄与性热之附子相配,用附子之热性制约大黄之寒性,而大黄与附子配伍后,则舍其寒性,仅存其攻下之用,如此二药以共成“温下”之用。
所以丹波元坚说:“按此条证,固属寒实,故大黄附子相合成剂,性味融合,自为温利之用。
”后世《千金要方》之温脾汤(大黄、附子、干姜、人参、甘草),《本事方》之温脾汤(大黄、附子、干姜、桂心、厚朴、甘草),皆效法本方的寒热配伍用意发展而来。
2.2 麻黄与石膏,发泄郁热。
表寒郁滞,内里化热,治当解表清里,治当如大青龙汤的用药,解散表寒的药物要重,如大青龙汤中的麻黄、桂枝、生姜并用。
若表寒传里,业已全部化热,形成肺卫郁热证者,仲景则不麻桂并用,但却用麻黄,而用麻黄的目的则不在解表,而是为用其宣发透表之用,与石膏并用,以助石膏向外清泄透解邪热。
如麻杏石甘汤、越婢汤及其类方中皆有这一舍性取用的配用。
此时麻黄的用量虽与大青龙汤中麻黄的用量一样大(六两),但石膏的用量则较其大(彼为鸡子大一枚,此为半斤),可知其解表或清里用意不同。
所以柯韵伯言:“于麻黄汤去桂枝之辛热,加石膏之甘寒……一加一减,温解之方,转为凉散之剂矣。
”即为此意。
2.3 干姜与侧柏叶,温中止血。
柏叶汤所治之病证为中焦阳虚,脾不统血,导致的“吐衄不止”,属虚寒性的出血证。
方中柏叶性寒,作为方中主药,只取其止血之用,而不用其寒性,与性热之干姜、艾叶配用,成温阳守中的止血之方。
3 寒热并用,以相制药性的寒热之偏
为相制药性的寒热过偏之弊,而寒热配用。
如三物备急丸中,巴豆辛热有毒,与大黄配伍,则其辛热之毒性可制,而泻下之作用反而增强。
又如治“远血”的黄土汤,所治病证为脾气阳虚,脾气不足,不能统血,以致在大便的后段下血者。
方中用灶心黄土(又名伏龙肝)与白术、甘草同伍,补脾土而收涩止血;炮附子壮肾阳、温脾阳,与术、草同伍,温补中气;其方中所用之苦寒黄芩,与灶心黄土、附子等温热药配用,则是为防止温热药物温燥太过,属监制温热药的药性而用。
因此出血证,虽由脾气阳虚,脾气不足,不能统摄所致,但温热过燥亦可致出血,故反佐制之。
4 反佐配用,以治真寒假热证
对病入少阴,肾阳衰微,阴寒极盛,或阴盛格阳,而见假热象,仲景总是以大辛大热之附子、干姜为主药,与四逆汤及其变化之类方以治。
但若服大辛大热之药时,因阴寒极盛,对热药发生格拒不受,出现呕吐而烦等症状时,则于大辛大热药中,反佐少量之猪胆汁,或人尿,用寒凉药引热药以行之。
如《伤寒论》315条:“少阴病,下利,脉微者,与白通汤。
利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。
”白通汤为附子、干姜、葱白组成,用之并非药不对证,只因服后出现“干呕烦躁”,也即王太仆所云:“甚大寒热,必能与违其性者争雄,异其气者相故也。
”所以,仍主以白通汤,更加入咸寒苦降之猪胆汁、人尿作为反佐,使热药不致被阴寒所拒,而达通阳破阴之目的。
(收稿日期:1997-12-08)
184
天津中医1998年8月第15卷第4期 。