银川市城镇职工基本医疗保险 待遇支付政策及经办流程
银川市社会保险事业管理局 马 丽 2018 年 3 月
城镇职工基本医疗保险
基本医疗保险是由国家通过立法等手段强制推行的一种新 型医疗保险制度，城镇所有用人单位和职工必须参加。
城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险共同组成 了基本医疗保险的整体框架，他们所针对的人群不同，适用的 政策不同，参保方式不同，缴费金额不同，待遇支付政策有区 别。
4、就医结算：
参保人员在选定的协议医疗机构就医实行即时结算。
5、医院变更：
参保人员可在每年的6月1日至6月30日或12月1日至 31日变更协议医疗机构，并于当年7月1日或次年1月 1日生效。未重新签约的，仍维持原签约机构。
6、费用控制：
严格控制次均费用，二级医院控制在80元以内；一级 医院控制在60元以内；社区卫生服务站控制在30元以 内。
（5）门诊大病最高支付限额的计算方法：
参保人员患一种门诊大病的按照该病种年度最高支付 限额报销，患两种以上门诊大病的，按照最高支付限额由 高到底排序，第二个病种年度限额降低20%，第三个、第 四个、第五个依次降低10个百分点。即第一种门诊大病 支付限额+第二种大病限额*80%+第三种大病限额*70%…
2）每年第二、四季度，可重新变更门诊大病的签约医院
3）一个医保年度内（当年1月1日到12月31日）符合规定的门诊费 用，500元以上的部分报销75%。
4）职工因门诊大病使用的药品和进行的检查治疗须在门诊大病目录 范围内，并对症于所审批的病种，严格按照“因病施治、合理检 查、合理用药”的原则对症医疗。
第一部分、医疗保险的几个特定概念 第二部分、待遇支付/费用报销
第一部分 医疗保险的几个特定概念
（一）医保年度：
医保待遇年度：自然年度，即每年1月1日至12月31日。
（二）医疗保险基金：
是按照国家有关规定向用人单位或个人征缴的用于医疗保险 的专项资金。基本医疗保险基金包括社会统筹医疗保险基金和个 人医疗帐户资金两部分。
大额医疗费用补助是建立在基本医疗保险基金基础上用于 解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用
1、缴费标准：每人每年缴费156元
2、报销比例：大额医疗补助报销90%（基本统筹支付5万以上)
3、最高限额：大额医疗补助最高额度是35万
4、超大额：在一个医保年度内，医疗保险基金累计支付40万 以上的住院医疗费用，符合医保三项目录范围内的费用报 销70%，上不封顶。
如：骨化三醇注射剂——限肾透析并有低钙血症患者 香菇多糖注射剂——限恶性肿瘤辅助治疗 贝伐珠单抗——限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小 细胞肺癌（谈判药1998元*75%）
紫杉醇（白蛋白结合型）——限联合化疗失败的转移性或辅助化 疗后复发的乳腺癌患者（差异支付65%）
胸腺法新——限工伤保险
银杏叶口服制剂——△限住院治疗使用时统筹支付，门诊治疗使用时用
——国家确定的36种谈判药品和自治区调增的4种药品实行差别化医 保支付政策，其中36种国家谈判药品住院和门诊大病支付比例统 一为75%，城乡居民基本医疗保险支付比例统一为65%；自治区调 增4种药品在国家谈判药品支付比例基础上再降低10%。
——《药品目录》中标明限定使用范围和适应症的药品，超出使 用范围使用的，基金不予支付
区内的所有定点零售药店及74家异地联网结算医院均可刷卡 购药。办理了区外异地居住手续的参保人员的个人账户资金划拨 至社保卡金融账户，用于支付普通门诊费用。
（二）门诊统筹
门诊统筹基金用于支付参保人员在二级以下（含二级）协议 医疗机构门诊就诊时发生的符合基本医保范围的门诊医疗费和门 诊规定病种手术（浅表肿物切除术、乳腺肿物切除术、裔装胬肉 切除术、睑内翻矫正术、外耳道良性肿物切除术、诊断性刮宫术、 宫颈息肉切除术、包皮环切术、肾输尿管结石体外碎石、妇科特 殊治疗、直肠肛门特殊治疗、宫颈环切术）的医疗费用。
（3）本目录执行Ａ、Ｂ、Ｃ类项目价格标准数据管理，各定点 医疗机构按相应的收费标准级别执行
（4）规定了使用一次性医用耗材类项目的最高支付比例
（5）定额支付项目
1) 基本医疗保险住院床位费按照15元/天的标准支付，符合急 诊急救和转诊转院的，按照16元/天的标准支付
2) 高压氧治疗：按45元/天的标准支付 3) 氧气吸入：最多4小时/日 4) 静脉输液：最多4组/日 5) 静脉输液(使用输液泵、微量泵)：最多72小时/住院
（三）门诊大病
是指长期或终身在门诊治疗，医疗费用支出较 高，经审批后由统筹基金给予补助的部分慢性疾病 1、本地职工门诊大病
2、异地职工门诊大病
1、本地职工门诊大病
（1）病种范围（30种）：
1、高血压及并发症
2、冠心病
3、糖尿病及并发症
4、恶性肿瘤放疗或药物治疗
5、器官移植术后抗排斥治疗 6、慢性病毒性肝炎
根据宁政发[2016]101号分别规定为300元、500元、 800元和1200元 。
——年度以内两次以上住院的，起付额降低20％
（四）基本医疗保险基金年度最高支付限额
是指一个医保年度内基本医疗保险基金支付的最 高额度。宁政发[2016]101号调整为50000元/年（含 门诊大病）。
（五）大额医疗费用补助
25、慢性肺源性心脏病
26、风湿性心脏病
27、股骨头坏死
28、重症肌无力
29、肺结核
30、血友病
（2）审批流程
参保人员持以下资料到二级以上定点医院医保办公室办理 审批手续：
1)填写《银川市参保人员门诊大病审批表》并由相关科室专家签署 审批意见；
2)医疗机构疾病诊断证明及相应的检查报告、近期住院病历复印件； 3)社会保障卡、身份证、两张近期彩色照片；
7、肝硬化
8、透析治疗
9、慢性肾脏病
10、类风湿性关节炎
11、精神病
12、小儿脑性瘫痪
13、儿童支气管哮喘
14、再生障碍性贫血
15、老年性痴呆
16、系统性红斑狼疮
17、苯丙酮尿症
18、心脏支架植入术后抗血小板凝聚治疗
19、帕金森病
20、强直性脊柱炎
21、干燥综合征
22、慢性阻塞性肺疾病
23、癫痫
24、脑血管意外后遗症
3）电子备案信息经市社保局审核并将结果返回至医院医保办后，参 保人员即可在签约定点医院前端结算。
（8）几点注意事项：
（六）三项目录
——国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险 药品目录
——国家基本医疗保险诊疗目录
——国家基本医疗保险服务设施目录
１、宁夏回族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品 目录（2０17版）
——2017版药目在《国家目录》的基础上，新增国家确定的36种谈判 药品及自治区调增的303种药品共2729种，包括西药（1372种） 中成药（1357种），其中仅限工伤保险基金支付的6种，仅限生 生育保险支付的4种
个人帐户：主要用于支付参保人员符合基本医疗保险规定的门诊 医疗费用（包括门诊大病、门诊统筹的自付）、在定点零售药店 购药的费用及住院自付的费用。
统筹基金：主要用于支付参保人员符合基本医疗保险规定的住院 医疗费用、门诊大病以及门诊统筹的费用。
（三）起付标准
参保人员因病住院或者因为门诊大病就医，按 年度或次需要先自付起付标准，才能进入统筹基金 共付段。
7、门诊统筹不予支付的范围
（1）基本医疗保险支付范围以外的费用 （2）参保人员在患病住院期间发生的门诊医疗费 （3）应有门诊大病统筹基金支付的医疗费用 （4）参保人员所在单位或个人欠缴基本医疗保险费（含补费）期间
发生的医疗费用 （5）未在规定的协议医疗机构就诊的 （6）不符合医疗保险规定的其他费用
（七）两定机构
定义：是指经社会保险经办机构确定的，为基本医疗保 险参保人员提供医疗服务的医疗机构或零售药店
定点医院：348家（含两县一市），按医院级别不同三级医院、 二级医院、一级医院、社区服务中心和社区卫生服务站五类
定点零售药店：银川市（含两县一市）885家
三级甲等定点医院：
银川市第一人民医院 自治区人民医院总院 自治区人民医院西夏分院 自治区人民医院眼科医院 宁夏医科大附属医院 宁夏医科大心脑血管医院 解放军第五医院
个人账户支付
２、基本医疗保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施范 围及医用耗材支付标准目录（简称《两个目录》）
（1）按内容分为诊疗服务类项目、一次性医用耗材类项目、生 育保险诊疗服务类项目、儿科诊疗服务类项目四个部分
（2）《两个目录》实行“准入”管理，共收录了自治区诊疗类 收费项目12026种（其中基本医保8569种），未列入本目 录的项目，基本医疗保险基金不予支付
2、冠心病 3000元
4、恶性肿瘤放疗或药物治疗 无 6、慢性病毒性肝炎 8000元 8、透析治疗 按照宁人社【2013】79号文件执行 10、类风湿性关节炎 5000元 12、小儿脑性瘫痪（限居民） 14、再生障碍性贫血 12000元 16、系统性红斑狼疮 6000元 18、心脏支架植入术后抗血小板凝聚治疗 10000元 20、强直性脊柱炎 4000元 22、慢性阻塞性肺疾病 3000元 24、脑血管意外后遗症 4000元 26、风湿性心脏病 5000元 28、重症肌无力 8000元 30、肺结核 2400-40000万
(4)门诊大病最高支付限额
2017年度银川市职工医保门诊大病单病种年度最高 支付限额
1、高血压及并发症 3500 元
3、糖尿病及并发症 3500元 5、植术后抗排斥治疗 无 7、肝硬化 10000元 9、慢性肾脏病 8000元 11、精神病 8000元 13、儿童支气管哮喘（限居民） 15、老年性痴呆 5000元 17、苯丙酮尿症 19、帕金森病 2000元 21、干燥综合征 3000元 23、癫痫 3000元 25、慢性肺源性心脏病 4000元 27、股骨头坏死 6000元 29、血友病 不限额