妊娠年龄 妊娠月份 妊娠经过及结局
父母兄弟姐妹健康状况
姓名_______ 姓名 性别 年龄 民族 职业 主 诉： 年
产科入院记录
婚姻 出生地 入院日期 记录日期 病史陈述人 年 年 月 月 日 日
病历号_______
时 时
分 分
现病史： 末次月经 妊反应时间
月 年 月
日 旬
预产期 胎动时间
年 年
月 月
日 旬
孕期经过及目前状况
孕期有害物质接触情况 既往史 一般健康状况 预防接种 备注 个人史： 出生地 月经史: 婚育史 孕次 1 2 3 4 5 家族史： 遗传病 传染病 近亲结婚 —— 烟、酒嗜好： 经量 结婚年龄 痛经 程度： 白带 丈夫年龄 丈夫健康情况 冶游史 职业暴露史 疾病史 外伤及手术 传染病史 不孕症 输血史 食物或药物过敏