能件差
（签名）年 月曰
医 院 鉴 疋
（盖章）年 月日
本人政治表现
本人专业水平
本人外语水平
选意
送 单 位见
（盖章）
年
月
日
上门 级审 行核 政意 部见
（盖章）
年
月
日
接意
受 单
位见
（盖章）
年
月
日
结业鉴定和考核成绩
个
人 鉴 疋
年 月曰
科 室 考 核
进修期限
年 月日至年 月日
进修考勤
全勤病假事假
医
德
技能
医 疗 文 件
成 绩
医彳
尤、良、可、差技优、良、可、差医件文优、良差可、
附件3
医药卫生人员进修
申 请 表
进修科目
（注：进修临床专业请付执业医师执照复印件）
姓 名
选送单位
单位地址
单位电话
邮政编码
二00年份
文化程度
是否 党团员
籍贯
职务
职称
何时参加 工作
现在工作 单位
主起止年 月
学校名称
要
学
历
主 要 工 作 经 历
起止年 月
工作单位名称
职务