□冰箱□电视□洗衣机□电脑□空调□机动车（价值万）
家庭所在地是否贫困县
□否□是（□国家级□省级）
本年度家庭成员支出情况
家庭成员大病支出元（金额超过1万元需提供医疗费票据复印件）家庭成员非义务教育支出（含本人）学费元，住宿费元家庭遭受自然灾害，农作物或家庭财产受损严重元其他情况（详细说明）
本人承诺以上所填内容真实无误，如不真实，本人愿意承担相应后果。
学生本人签名：学生家长或监护人签名：年月日
居委会（村委会）意见
以上情况是否属实□是□否经办人签字（加盖公章）：
办公电话：年月日
学生家庭所在地乡镇（街道）民政部门意见
以上情况是否属实□是□否经办人签字（加盖公章）：
办公电话：年月日
注：1.此表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。（可复印）2.请如实填写，到家庭所在地乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门五专用公章，可由政府代章。3.“家庭成员”指父母、未建立家庭的兄弟姐妹、合住的祖父母外祖父母等直系亲属。
家庭年收入总计元
家庭负债情况
负债金额：元；负债原因
家庭人口情况
家庭人口人家庭劳动力人家庭人均年收入元
学费生活费情况
学费来源：□家庭收入□非家庭成员资助□非助学贷款类借款□生源地助学贷款□校园地助学贷款家庭提供生活费元/月
居住房屋性质
□宅基地自建房□租赁房□经济适用房等政府保障用房□自购房□其他
家用电器及交通工具
四川大学学生及家庭情况调查表
学院：专业：年级：学号：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入前
户口
□城镇□农村
毕业高中
高中班主任姓名及手机
本人电话
个人特长
家庭类型
□孤儿□残疾□单亲□残疾□烈士子女□优抚对象□建档立卡贫困户□农村低保□城镇低保□农村特困救助供养□其他（可多选，均需提供相关证明材料）
家庭详细地址及电话
家庭成员情况
姓名
年龄
称谓
工作（学习）单位
年收入（元）
健康状况（填写：健康、小病、轻残、大病、重残等）
职业或在学情况
（填写小学、初中、高中、大学具体学段）
家庭经济
状况
家庭收入情况
□家庭成员工资收入（含工资、奖金、养老金及打工收入等）□家庭个体经营收入□家庭农业净收入□家庭副业净收入□资产收入（含房产出租、存款利息及股票、基金、债券收入）□其他收入