险
□职工医疗保险□城镇居民医疗保险
□新农合
□其他医疗保险
□无医保
受托人姓名
性别
身份证号
家庭住址
联系电话
社区（村委
会）意见
联系人
（盖章〕
年 月
日
联系电话
街道办（乡
镇）
（盖
章）
意见
年 月
日
县区老龄办
意见
（盖章）
年 月日
设区市老龄
办
意见
（盖章）
年 月日
高龄老人 身份证、户口 本复印件粘 贴处
备注
此表作为建立基本信息台账的依据，应存档备案。
」他
经济状
况
□艮宽裕□匕较宽裕□大致够用 □匕较困难
□艮困难
住房情况
有产权□子女房产□租房□其他
劳动
情况
不工作 不干农活□仍在工 作干农活
社会救助情
况
□c
□城镇低保H村低保 匸农村五保 孚他救助
基本养
老保险
□机关事业单位离退休金
□职工养老保险
□城镇居民养老保险
□新农保金
□其他养老保险
1 —养老保险
基本医疗保
陕西省高龄老人补贴申请登记表
老人姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
联系电话
家庭住址
（详细住址）
照片粘贴处
户籍性质
□非农业
□农业
健康状
况
□1理□半失能□失能
是否有慢
性病
□有
□无
（二寸）
居住状况
□虫居□双老居家
□子女同住
□养老机构□Байду номын сангаас村互助幸福院
□其他
主要生活来
源
□养老金匚子女赡养 匚社会救助 □劳动收入□资产收入