临床医技科室三甲复核评审需准备的文件盒
2014-09-25 15:33:01| 分类：医院要闻| 标签：三甲评审标准总医院科室管理|举报|字号订阅医疗文件资料规范放置：
文件盒1：依法执业
1) 医疗卫生法律法规{ 医院以前下发的小册子}
2) 医务人员档案资料{ 科室人员花名册、医务人员执业证书复印
件}
3) 科室值班月排表存档科室2012年1月至目前的排班表{ 无执业
医生资格不能单独排班}
文件盒2：医疗质量持续改进管理
1) 医院医疗制度{ 医务部、质检部已发有关文件、制度、预案类}
2) 专项管理{ 医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}
3) 科室医疗质量标准{ 包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾
病医疗质量标准及评价指标}
4) 质检科医疗质量检查结果及反馈资料
5) 科室质控记录本{ 含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资
料}
( 1)总医院管理制度{2007 年版医院统一发给各科}
(2) 下发的“2010 年病历书写规范、2009 年卫生部关于加强抗菌药
物管理38号文件” 、医院职能部门发的“抗菌药物临床合
理应用”有关文件
(3) 下发的质控记录本，含病历质量评分标准、抗菌药物检查、
处方检查等考核标准
(4) 2012年1月-至今每月质量检查反馈给科室的检查结果
(5) 科室质控本
(6) 2012 年1 月-至今质控通报
文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度
1) 医院医疗诊疗常规
2) 科室常见病、多发病病种的诊疗常规、操作规范
3) 科室手术分级管理制度{ 要明确科室医师具体的手术权限}
4) 科室各级人员岗位职责、工作制度
文件盒4：医疗安全管理
1) 医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编{ 医务部下发的手
册}
2) 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程{ 安全办公室、医务
部、护理部等科室下发的预案}
3) 差错事故及医疗纠纷防范登记本{ 本子前页要有医疗纠纷防范的
措施、后面记录科室2011 年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容} (科室不良事件记录在此本)
文件盒5：医院感染管理
1) 医院感染管理规范
2) 院感科关于医院感染管理资料
3) 科室医务人员职业暴露记录本{ 按院感科要求准备}
文件盒6：科室医疗技术准入管理
1) 科室一类技术目录；(有创操作目录)一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治{ 不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}
2) 各专业技术项目资料
3) 医院新技术、新项目管理资料
4) 科室临床新技术新项目申报资料{ 风险预案、工作总结等相关资料}
5) 科室开展新技术、新项目工作记录本
文件盒7：各种病例讨论记录
1) 危重病人抢救记录本
2) 疑难病例讨论记录本
3) 术前讨论记录本{ 手术科室}
4) 会诊记录本
5) 死亡病例讨论记录本{必须有2012年1月-至今的内容}
文件盒8：科室培训{ 含医院、科室三基培训及考核资料}
1) 科室在职教育培训计划、要求、考核
2) 科室培训资料、课件
3) 科室业务学习记录本、政治学习记录本{含医疗法律、法规学
习}、三基考试资料
(1) 2011 及2012年科室职工外出进修或短期学习计划{ 不包括学术会议}
(2) 科室业务学习记录及课件
(3) 业务学习记录本及政治学习记录本、三基考试试卷及分数统计表
文件盒9：科室医师交接班记录本
(2011 年来至今的医师交接班记录本)
文件盒10：科室计划、总结、目标管理
1) 科室管理手册{ 科室工作计划、总结资料}
2) 科室报告{ 科室向医院、医务部部门的报告及回复}
3) 科务会记录本
(1) 2011 年、2012 科室管理手册
(2) 2011 年以来科室向医院、医务部等部门有关科室管理、人
员编制、床位、设备等等方面的报告
(3) 科务会记录本
(4) 科室目标管理责任书{2011 年目标管理责任书及考核结果、
及2012 年签订的目标责任书}
(5) 科主任管理记录本
文件盒11：医疗服务行为、医德医风
1) 医疗职业道德手册
2) 医院满意度调查情况
3) 科室优质医疗服务项目
4) 党群部门各项文件
(1) 医院服务规范
(2) 关于纠正行业不正之风记录本
(3) 关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小
组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案
(4) 医院满意度调查情况
(5) 科室优质医疗服务项目
文件盒12：医务部等职能部门下发的医疗管理文件
1) 医师定期考核管理办法及医院医师定期考核管理办法实施方案
2) 三级综合医院评审标准实施细则( 2011 年版)
3) 2010 年医疗质量万里行实施方案
4) 麻醉药品、精神药品目录
5) 医院关于合理用药的相关管理制度《医院处方点评标准、临床
合理用药考核标准、抗菌药物管理考核标准、医院病历质量评
分标
准》；《门急诊病历质量管理》我院合理用药相关管理制度{ 包括医院临床合理用药评价制度、医院科室用药公示制度、医院合理用药管理制度} 】
文件盒13：院内文件
1) 管理行政文件{ 包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件；护理部下发的文件、通知} 【用抽杆夹装在一起，便于查阅，这些文件需要长期保存的】
2) 其他行政文件{ 如2011、12年工作总结、关于** 任职的通知等文件} 【用小夹子装，便于增加后装入，装2011 年-至今的文件即可】
3) 各党支部有关文件
文件盒14：临床教学
1) 临床教学管理制度
2) 科室临床教学教学计划、培训、要求、考核
3) 实习生讲座
4) 教学总结
文件盒15：统计指标
1) 科室各类医疗统计报表{2011 年及2012年科室年度报表【到病
案室复印】}
2) 前十位病种管理记录本{2011年及2012年的内容，按年度统计
【病案室获取资料】}
注：科室为了便于管理，自己可以在15 个文件盒的基础上增加。
护
理文件资料规范放置：
文件盒1：人力资源
1) 科室床位及护理人力资源配置情况
2) 护理人员花名册
3) 护士执业资格证复印件
4) 3 个月的护理人员排班表
5) 护理人员紧急调配记录本
6) 护士补充及人才引进计划等人才管理相关资料
文件盒2：护士培训
1) 科室护理人员分层培训方案
1) 护理人员分层培训的实施情况
2) 培训考核资料
3) 业务学习培训资料
4) 外出进修或参加学术活动登记表
1) 科室护理质量持续改进方案
2) 护理质量评价标准及检查结果
3) 护理质量持续改进记录
4) 护理查房
5) 护理疑难病例讨论、护理会诊记录
文件盒4：护理管理
1) 医院及科室护理工作计划和总结
2) 护理相关规章制度
3) 护理相关应急预案
4) 各级护理人员岗位职责及工作标准
5) 护士长会议记录
6) 护士长手册
文件盒5：专科护理
1) 一般疾病护理常规
2) 专科疾病护理常规
3) 新技术/ 新业务护理常规
4) 疾病健康教育
5) 一般和专科护理操作规范流程
1）护理不良事件登记、分析、汇总等相关资料
2）压疮评估、动态观察记录、高危告知书等相关资料3）跌倒评估、记录、告知等相关资料。