符 合/
年
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是/否
年
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（医院盖章）
（盖 章）
单位审核意 见
经审查核实本次申报费用均系该参保职工异地生育住院医疗费，无“挂床”、“冒名 ”等违规现象
单位医保负责人签名： 年 月 日 （ 单
注意事项： 1、异地安置 人员必须在 2、异地安置人员医疗费报销，必须将此表与异地住院介绍信回执、医药费明细清单、发票、门诊病历、住院小 结及疾病诊断书一 并交单位专干统一结算； 3、参保单位 必须对申报
湖南省城镇职工生育保险 异地就诊登记表
姓名 Hale Waihona Puke 育保险号码 所在单位 异地详细
地址 住院时间
就诊医院意 见
医院名称
医院等级
性别
年龄
人员类别
身份证号码
单位电话
联系电话
年
月
日
至
就诊地生 育保险经 办机构意 该医院为 生育保险 定点医院
一级 / 二级 / 三级
在职 退休
相 片
年
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日
核实住院病人、医保诊疗手册及身份 证：