养老机构入住老人综合信息档案
编号：入住日期
老人资 料
姓名：
性别：
年龄：
工作单位：
民族：
联系电话：
家庭住址：
身份证号：
护理等级：□自理 □半护 □ 全护 □特护
担 保 人
姓名：
性别：
年龄：
民族：
关系：
家庭住址：
联系电话：
身份证号：
单位住址：
工作单位：
备注
基 本 情 况
基本情况：
过敏史： □无
□有
遗传史：□无
□有
病史：
外伤：□无 □有嗜好Fra bibliotek□无 □有饮食：□正常□不正常
意识：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □痴呆 □其他
能力：□正常 □偏瘫 □卧床 □植物人 □其他
风 险
心脑血管：□无
□有
呼吸系统：□无
□有
消化系统：□无
□有
神经系统：□无
□有