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安全事故三方协议书

关于××学生伤害事故一次性赔偿协议

甲方:(父亲)性别:民族:身份证号:工作单位:

(母亲)性别:民族:身份证号:工作单位:

家庭住址:联系电话:

乙方:(父亲)性别:民族:身份证号:工作单位:(母亲)性别:民族:身份证号:工作单位:家庭住址:联系电话:

经调解,甲、乙双方自愿达成如下协议:

一、本协议签订后,乙方同意一次性支付甲方医疗费、二次手术费等其他各类费用共计人民币元,甲方须签写收条。

二、甲方不再追究此事,双方同意不再就此事产生任何矛盾纠纷。并不得做任何有损校方形象或利益的行为。

三、乙方在收到甲方发票及相关治疗凭证后10个工作日内支付剩余费用,共计支付。(乙方父母已于2013年6月3日支付给甲方贰千元整、6月17日支付给甲方贰千元整,共计支付甲方肆千元整)

四、本协议书一式三份,甲、乙、校方各执一份,自签字之日起生效。

附:甲方提供所有医疗发票原件、病历复印件、检查结果复印件、费用清单复印件

甲方(签字):乙方(签字):协调校方:(盖章):年月日年月日年月日

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