总监理工程师签字
日期：
工程项目部
专业工程师意见：
项目负责人意见：
需会签部门：□成本合约□设计开发□营销管理□其他
成本合约意见
设计开发意见
营销管理意见
验收结论：
档案管理员：归档日期：（盖章）
注：本表用于现场施工样板（砌墙、抹灰、外保温、外饰面、屋面、地暖、线盒、配电箱等）确认，本表一式四份，由施工单位、监理及业主保存。．存档编号：西美地产施工工艺样板确认单
XMDC-GC03-B01
工程项目名称
施工单位
样板名称
样板部位
验收时间
使用材料材质
施工要求与质量标准：
现场实际效果与质量表现(过程照片见附页)
施工单位意见：我方已按照规范及图纸要求，完成工程样板，经自检合格，申请后续大面积施工。
施工单位（章）
项目经理签字：
日期：
监理单位意见：经检查工程样板，同意按照样板标准，组织大面积施工。监理单位（章）