上海中大肿瘤医院
胃镜检查告知书
患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
根据病情需要，由您的经治医师申请，须施行胃镜检查。

医护人员将严格按照医护常规进行操作。

所用器械均按照卫生部门的规定进行严格消毒。

在检查过
程中视检查情况，医师可能取组织送病理学检查或止血等相应的治疗，将不再另
行告知。

先将内镜检查有关情况告知如下：
一般情况下胃镜检查及活检时安全的，但仍有少数患者有发生以下并发症的可能：
1、上消化道穿孔、出血、感染或黏膜撕裂；
2、咽喉部疼痛或声音嘶哑；
3、下颌关节脱臼及腮腺肿胀等；
4、腹胀和腹痛；
5、各种感染；
6、心脑血管意外；
7、呕吐引起吸入性肺炎、呼吸功能衰竭；
8、麻醉药物过敏；
9、其他难以预料的意外情况。

如发现一些可疑病变，通常需作病理活检来明确诊断，但由于病灶的局限性、以及活检无法取得深部组织等原因，可能无法等到正确的结论，需要随访、再次
活检或做其他检查加以确诊。

患方选择意见：□同意 / □不同意（请选择一项），并签字为证。

患者（受托人）签名：时间：年月日
医师签名：时间：年月日。