张力性气胸
➢常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管 破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。
➢临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者， 出现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。
➢体格检查，可见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度 减低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。 胸部X线检查 ➢急救处理：是立即排气，降低胸腔内压力。
急性冠脉综合症-ACS
治疗 4 扩冠：硝酸酯类、非二氢吡啶类钙拮抗剂
（硫氮卓酮）静滴。 5 β受体阻滞剂。 6 伴有心衰的可使用ACEI或ARB。 7 他汀类药物。
急性冠脉综合症-ACS
• 8 镇痛。持续胸痛用吗啡。 • 9 抗心律失常。
急性冠脉综合征急救
• 早期除颤：半数AMI病人院前早期死亡 死亡的原因是致死性室速及室颤（VF） VF的主要危险发生在症状发作后最初4h
肺栓塞
• 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入 肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓 塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺 组织缺氧坏死者称肺梗死。
• 常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、 新近手术或外伤。
肺栓塞的诊断依据
➢ 主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。同时伴 有发热、咳嗽，下肢不对称的水肿，咯血时检查病变 部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音
自发性食道破裂
➢多发生在腹内压骤然升高的情况下 ➢剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼 痛，吞咽或呼吸时疼痛加重 ➢常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓 气胸 ➢病情危重，如不及时治疗，迅速进展为 MODS ➢X线胸片：90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔 积液 ➢胸腔穿刺 ➢一旦确诊应立即手术
急性胸痛诊断思路
如心绞痛放射至左肩及左前臂 内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。
胸痛的常见病因
• 心血管源性 1.心脏疾病 2.血管疾病
胸痛的常见病因
• 非心血管源性
1.肺脏及纵隔疾病 2.消化系统疾病
3.胸壁疾病 4.神经系统疾病 5.心理疾病
循环
呼吸
消化
胸痛
胸壁
神经、心理
明确病因
有助于胸痛的诊断和鉴别诊断的病 史特点
抑制型神志改变
心率（<40次/分或>100次/分）血压（收缩压<100mmHg或 >200mmHg）手足冰凉 颈静脉压升高致颈静脉充盈
心电图
血氧饱和度 危险性增加因素 动脉粥样硬化危 险因素
ST段抬高或压低，心律失常所致难明确心电图， 传导阻滞，或高度房室传导阻滞，室性心动过速
<90% 本人有冠心病史 高血脂、高血压、糖尿病、吸烟 男性>50岁、女性>60岁、冠心病家族史
• 胸痛的部位 • 胸痛的性质 • 胸痛的时间 • 影响胸痛的因素及缓解因素 • 胸痛的伴随症状 • 既往史
胸痛的部位
• 心绞痛与急性心肌梗死： – 胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧
• 食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤： – 胸骨后
• 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞： – 患侧的剧烈胸痛 带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过 中线，有明显的痛感
危重症指征
凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸 困难及生命指征异常，不论其为何种病因， 均属危及状态，需立即给氧、心电监护、 即建立静脉通路
急诊胸痛的处理
• 对不能明确病因的病人，建议留院观察 • 每隔30min复查一次心电图 • 每隔2h复查心肌损伤标志物 • 心电图连续3次无变化，心肌损伤标志物
• 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；食管 裂孔疝－立位
• 胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰：往往提示胸腔脏器破 裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等
• 胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张：提示致命 性胸痛
（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）
即往史
• 有无类似胸痛发作史或其他系统病史
胸
• 支配心脏及主动脉的感
觉纤维、
• 支配气管、支气管及食
痛
管的迷走神经感觉纤维
• 膈神经感觉纤维等
K+、H+、组胺 缓激肽和5-羟色胺
与即刻疼痛有关 与缓慢疼痛有联系
胸痛的发病机制
放射性疼痛
内脏疾病除产生局部疼痛外， 由于某一内脏与体表某一部分接受 相同脊神经后根的传入神经支配， 则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮 质，除可产生局部疼痛外，还可出 现相应的体表疼痛感觉，称为放射 性疼痛。
急性胸痛诊断思路
• 辅助检查
ECG、心肌酶学、血气分析、D-Dimer、床旁超 声、胸片、ＣＴ等
高危胸痛的临床表现
症状
呼吸 神志 循环
连续的而且进行性的胸痛可能与以下任一情况有关 冷汗 紧压的感觉 沉重感 放射到咽喉、肩、手臂或上腹部 反复的胸痛（前驱表现）
呼吸频率增加（24次/分） 严重的呼吸困难 辅助呼吸肌参与呼吸
肺栓塞
• 心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重 SⅠQⅢTⅢ
肺栓塞的处理
第一步处理 镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护
继续处理 抗休克、纠正急性右心衰
对因处理 以抗凝为主：静脉肝素（APTT 1.5-2.5）
口服抗凝（INR 2.0－3.0） 溶栓治疗、外科手术取栓，导管碎栓、下腔静脉网
冠脉－急性心梗
肠系膜上动脉－腹痛、腹泻肠坏死、消 化道出血
肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷头晕 支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压－吞咽困难 破入心包－心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔－胸腔积血、左侧多见 破入食道－呕血
检查：
不稳定型心绞痛
• 疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发 • 疼痛部位在胸骨上,中段，少数在心前区或剑突下，有
放射痛。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、 锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患 者立即停止活动 • 疼痛持续时间约1～5分钟，休息或含服硝酸甘油后1–3 分钟内可缓解症状 • 发作时心电图检查可见S–T段压低和T波改变 • 心肌酶学无改变
• 本病多见于40岁以上的男性，多有高血 压和动脉粥样硬化病史。
• 突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及 背部放射，随夹层血肿波及范围可延至 腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈。止 痛药常无效。
• 可伴有其他系统的表现：有关脏器供血 不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿 向外膜破裂穿孔三大症群
头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异
AMI的血清心肌标记物
肌红蛋白 肌钙蛋白 cTnI cTnT
CK-MB
出现时间（h） 1-2 峰值时间（h） 4-8 持续时间（d） 0.5-1.0
2-4 10-24 5-10 5-14
3-4 18-24 2-4
急性冠脉综合症-ACS
治疗 • 1 一般处理：休息、吸氧、止痛、镇静、
心电监护、动态复查心电图、动态监测心 肌坏死标志物。 • 2 双重抗血小板：波立维、阿司匹林。高 危患者可使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮 抗剂。 • 3 抗凝：低分子肝素。
胸痛的伴随症状
• 胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致 • 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的 • 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺 癌 • 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变 • 胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、 心肌梗死
胸痛的伴随症状
• 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过 度换气综合征等
第二步处理 控制血压（硝普钠、乌拉地尔等） 抑制心肌收缩、控制心率（β受体阻滞剂）
进三步处理 主动脉近端（Debakey Ⅰ型和Ⅱ型）：手术 Debakey Ⅲ型：介入
肺栓塞 (PE)
PE是指各种栓子 (包括血栓、气栓、 脂肪、羊水及瘤栓) 进入肺循环阻塞肺动脉 或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理 生理综合征。
影响胸痛的因素
• 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服 硝酸甘油片迅速缓解
• 心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓 解
• 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 • 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼
吸而加剧 • 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧 • 食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧 • 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时T段抬高心肌梗死胸痛 ﹤3小时首选药物溶栓治疗，胸痛＞3小时有 条件首选急诊介入治疗。
不能明确诊断ACS的患者 需进一步除外其他高危胸痛
主动脉夹层
分型 Ⅰ型：起源于升主动脉并累及腹主动脉
Ⅱ型：局限于升主动脉 Ⅲ型：起源于胸部降主动脉
主动脉夹层血肿
• X线见上纵隔或主动脉影增宽 • UCG • D-Dimer升高 • CT、核磁（MRI) • 主动脉造影 诊断的准确率９５％
主动脉夹层
• 动脉夹层筛查和处理程序：剧烈胸痛，高血压， 突发主动脉瓣关闭不全，两侧脉搏不等，ECG，X 线，超声,CT,MRI检查。
主动脉夹层急诊处理
第一步处理 镇静,镇痛,吸氧,建立静脉通道
急诊常见的低危胸痛
• 消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛 消化性溃疡等
• 骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、 肋间神经痛等
• 带状疱疹 • 精神因素：恐惧、抑郁
急诊常见的高危胸痛
高危心源性胸痛： 急性冠脉综合征 （UAP、AMI)
高危非心源性胸痛：主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸
食道破裂
急性冠脉综合征（ACS）
胸痛的性质
• 心绞痛或心肌梗死：压榨样痛并常伴有压 迫感或窒息感
• 主动脉瘤：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛 • 原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛 • 肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛 • 肌痛：酸痛 • 骨痛：酸痛或锥痛 • 食管炎、膈疝：灼痛或灼热感