大型设备检查有无适应症并得到审批；
重要检查结果是否分析记录并采取处置措施；
抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、贵重药物应用是否合理。
7
三级查房制度落实情况
有无分析、处理及指导意见，是否体现教学
打印的及时性
是否及时打印，采用续打；
检查结果：缺陷项累计项。
被检科室：
检查者签字：
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主治医师查房、副主任（主任医师）查房记录是否规范及时，有无分析、处理及指导意见，是否体现教学意义
4
签字
医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师签名是否完善。
医嘱单与病程记录中内容是否对应。
5
知情同意及医患沟通情况
各种知情同意书签署的规范性，各阶段的医患沟通的及时性。
6
诊疗合理性
各种检查报告单是否及时粘贴并向家属告知；
入院日期：年月日
检查日期：年月日主管医师：病案号：患者姓名：
编号
检查项目
内容（在相应缺陷项上打钩）
备注
1
准入制度执行情况
病历书写者、治疗操作者、手术实施者、值班人员等是否具备相应的权限和资格；
诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。
2
核心制度落实情况
转科记录、临床输血疗效评估表、重大手术审批报告等。
医嘱单与病程记录中内容是否对应。
5
知情同意及医患沟通情况
各种知情同意书签署的规范性，各阶段的医患沟通的及时性。
6
诊疗合理性
各种检查报告单是否及时粘贴并向家属告知；
大型设备检查有无适应症并得到审批；
重要检查结果是否分析记录并采取处置措施；
抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、贵重药物应用是否合理。
7
三级查房制度落实情况
病历书写者、治疗操作者、手术实施者、值班人员等是否具备相应的权限和资格；
诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。
2
核心制度落实情况
转科记录、临床输血疗效评估表、重大手术审批报告、会诊记录等。
3
病历书写时效性
入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、术前小结、手术记录、术后病程记录等是否规范及时、全面、准确、客观。
各级医师查房记录是否及时，有无分析、处理及指导意见，是否体现教学意识；
对上级医师的指示是否遵照执行并记录。
8
打印的及时性
是否及时打印，采用续打；
检查结果：缺陷项累计项。
被检科室：
检查者签字：
入院日期：年月日
检查日期：年月日主管医师：病案号：患者姓名：
编号
检查项目
内容（在相应缺陷项上打钩）
备注
1
准入制度执行情况
3
病历书写时效性
入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、手术记录、术后病程记录、会诊记录等是否规范及时、全面、准确、客观。
上级医师是否及时审核修改下级医师书写的病程记录、查房记录等并签字确认，确保病历记录的客观性和有效性。
4
医嘱的规范性
医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师签名是否完善。