6
每台设备是否有专用的开关箱
7
电缆、导线的配置与敷设是否符合要求
8
高压电线与外架空线路安全距离和防护情况
9
配电箱内的电器装置是否符合规范要求
10
塔吊、提升机、脚手架等防雷接地是否可靠
11
搅拌机和拉丝机等操作棚是否符合要求
12
小型机具设备必须进行进场前的验收
项目名称
施工单位
验 收 部 位
验 收 日 期
年 月 日
验收项目
内 容
施工单位自检意见
监理单位验收意见
立杆、顶部找平搭接、扣件设置情况
扫地杆、纵、横水平联系杆、剪刀支撑情况
可调底座螺旋杆伸出长度
扣件紧固扭力矩（40~65N·m）
垫木情况
施工单位人员签字
附
注
施工单位
项目经理：
监理单位
（专业监理工程师）：
监理工程师签字：
年 月 日
落地式外脚手架安全验收表
项目名称：
施工单位：
形象进度：
检查日期：
序号
检查部位
验收内容
验收情况
1
技术保证措施
施工组织设计方案是否符合工程特点，并有审批手续。
2
防护棚
安全防护棚搭设是否按审批方案进行搭设。
3
材料保证
脚手架管、扣件、安全网等搭设材料是否合格。
4
地基基础
坚实平整硬化，不积水、垫板不晃动，底座不滑动。
检查日期：年月日
监理单位
验收结论
结论：
土建监理工程师：总监理工程师：
验收时间：年月日
临边作业防护安全检查表
项目名称：
施工单位：
形象进度：
检查日期：
序号
检查部位
检查内容
检查情况
1
阳台边
1、设置牢固防护栏杆情况
2、是否跟上进度要求
2
楼面边
3
屋面边
4
楼梯边
5
垂直运输接料平台
1、两侧设防护栏杆。
2、平台设置安全门。
5
杆件搭设
扫地杆、立杆、大小横杆搭设是否符合规范
6
尺寸数据
立杆垂直度：20-80米±10厘米；杆件间距：±2厘米等。
8
安全防护
水平、立面防护是否符合规范要求。
9
文明施工
现场文明施工情况。
施工单位验收意见：
项目经理签字：
年月日
监理单位验收意见：
监理工程师签字：
年 月 日
卸 料 平 台 验 ห้องสมุดไป่ตู้ 表
项目名称
方案要求
检查验收记录
责任人
立杆
间距
梁底
+50mm
1200×900mm
板底
+50mm
1200×1200mm
步距
+20mm
＜1200mm
立杆垂直度
≤0.75%且≯60mm
2m高小于15 mm
扣件螺栓力矩
40-65N·M
螺杆伸出钢管顶部≯200mm，螺杆
外径与立柱钢管内径的间隙≯3mm
立杆基础
砼楼板
垫木、底座、支托，垫板厚度≮50mm
模板支撑体系安全检查验收表
项目名称
施工单位：
搭设部位
支模高度
搭设班组
班组长
施工执行标准及编号
《建筑施工安全检查标准》JGJ59-2011、《建筑施工模板安全技术规范》JGJ 162-2008
专项方案编审程序符合性
安全技术交底情况
钢管
扣件
螺杆
进场是否验收
责任人
材质、规格与方案的符合性
责任人
检查内容
允许偏差
6
井架、施工电梯与建筑物通道
1、两侧设防护栏杆。
2、平台设置安全门。
7
塔吊起重臂回转半径内作业场所、办公场所
搭设双层硬质材料，间隔50-60cm的防护棚
8
设备进料
搭设双层硬质材料，间隔50-60cm的防护棚
9
安全通道
搭设双层硬质材料，间隔50-60cm的防护棚
施工单位检查意见：
项目经理签字：
年月日
监理单位检查意见：
施工单位
平台面积
m2
载重量(Kg)
验收部位
检查日期
设
计
制
作
安
装
要
求
序号
验收要求
结果
1
按规范进行设计和制作,计算书及图纸编入施工组织设计
2
吊物卸料平台、龙门架、井架卸料平台应按方案搭设，搁置点与上部拉接点，必须位于建筑物上，不得设置在脚手架等施工设施或设备上
3
斜支（拉）杆系统支（拉）杆构造上两边各设前后两道，两道中的每道均作单道受力计算，一道作保险
2
卸料平台的材料必须是合格，并有材质证明书
3
卸料平台的焊缝必须合格
验收结论意见：
安全员签字： 加工人员签字： 年 月 日
监理单位验收（整改复查）意见：
监理工程师签字： 年 月 日
参加检查人员
注：1、卸料平台，每移动一次须重新检查、验收一次。
2、卸料平台不宜过大，应控制其面积。
模板支撑（子分项工程）验收记录
监理（建设）单位检查验收意见：
监理单位专业监理工程师：
年 月 日
临时用电及小型机具安全验收表
项目名称
施工单位
形象进度
序号
验收内容
验收情况
1
施工组织的编制、审核、审批、签字手续是否符合要求
2
临电是否及时组织验收，临电的档案是否建立
3
是否采用TN-S接零保护系统
4
是否采用“三级”配电系统
5
是否采用“两级”漏电保护系统
4
平台外口应略高于内口，左右不得晃动
5
平台铺设牢固、密封、采用厚5cm以上木板统一铺设，并设有防滑条；三侧面设不低于1.05m高防护栏杆,栏杆内必须采用硬防护.四周采用密目式安全网封闭,栏杆红、白漆相间，钢丝绳、卡子是否符合要求。
6
显著标明允许荷载值、人员和物料的总重量，严禁超过设计的允许荷载值
验收结论意见：
安全员签字： 搭设人员签字：
年 月 日
监理单位验收意见：
监理工程师签字：
年 月 日
参加检查人员
注：1、卸料平台，每移动一次须重新检查、验收一次。
2、卸料平台不宜过大，应控制其面积。
卸料平台加工成型验收表
项目名称
施工单位
平台面积
载重量(Kg)
平台个数
验收日期
设
计
制
作
安
装
要
求
序号
验收要求
结果
1
按规范进行设计和制作,计算书及图纸编入施工组织设计
洞口作业安全防护安全检查表
项目名称
施工单位
形象进度
序号
检查部位
检查内容
检查情况
1
楼梯口
必须设置防护栏杆
2
施工通道旁的洞口和坑槽
必须设置防护和安全标志，夜间还应设置红灯示警
3
窗台低于80cm的竖向洞口
设置1.2m高临时护栏
4
电梯井口
1、必须设置防护栏杆或固定栅门；
2、井内应每隔两层最多隔10m设置
5
其他洞口
边长2.5~25cm洞口:必须用坚实盖板盖设,盖板应能防止挪动移位
边长25~50cm洞口:可用竹、木等作盖板,盖住洞口，并固定其位置
边长50~150cm洞口:必须设置以扣件钢管扣接而成的网格,并在其上满铺竹笆或脚手板。
边长150cm以上洞口:四周设防护栏杆，洞口下张设安全平网
施工单位自检结果：
安全员： 年 月 日
垫木，厚度≮50mm
立杆底距地面200mm高处，沿纵横水
平方向按纵下横上的程序设置扫地杆
立杆应采用对接连接、相邻连接位置不得在同步
内且竖向错开≮500mm，距离主节点≯步距的1/3
纵、横向水平杆设置
纵横满设
剪刀撑
垂直纵、横向
每隔四排设置
水平（高度>4米）
其他（与主体结构联系）
施工单位
检查结论
结论：
项目专职安全员：项目技术负责人：