诊断与鉴别诊断
1.临床表现： 典型心绞痛是 NSTE-ACS的主要症状， 严重者可表现为窒息感， 甚至晕厥，绝大多数患者 无明显体征。 加拿大心血管病学会（CCS）
心绞痛分级（表1）
表1 CCS 心绞痛分级
级别 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅵ级
心绞痛临床表现
一般体力活动不引起心绞痛，但紧张、 快速或持续用力可引起发作
时或既往心电图对比，注意ST-T的动态变化。 发作时胸前导联T波对称性深倒置，并呈动态改变，多提示左前降支严重狭窄。
诊断与鉴别诊断
2.心电图 变异性心绞痛常呈一过性ST段抬高。 NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒置比UA更加明显和持久，并可有一系列演
变过程。
心肌梗死的心电图分类
STEMI
四、他汀类治疗
所有患者如无禁忌证 均应给予他汀类药物 治疗（Ⅰ，A），长 期维持治疗，有利于 冠心病二级预防。
五、血运重建治疗
心肌血运重建其指征和最佳时间及优先采用的方法（PCI或 CAGB）取决于临床情况、危险分层、合并症和冠脉病变的程 度和严重性。
五、血运重建治疗
（一）冠脉造影/PCI
1.高危患者：目前主张症 状发生最初72h内行诊断 性冠脉造影，根据病变情 况作血运重建治疗（Ⅰ， A）。
STEMI ACS
NSTE-ACS
UA NSTEMI
NSTE-ACS
心电图ST-T异常
心电图ST-T异常 或不能确定
cTn增高
NSTEMI
NSTE-ACS的分类和命名
cTn正常 UA
定义与分类
STEMI时，冠脉 常常急性完全阻塞 因此需直接行冠脉 介入治疗（PCI）或 静脉溶栓，以早期 充分和持续开通血 管，使心肌 充分再灌注。
以降低外周血管阻力，并扩张冠脉血管。
一、抗心肌缺血治疗
立即舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，每5min重复 1次，总量不超过1.5mg。
静脉给药用于顽固性心绞痛、高血压或心衰患者 （Ⅰ，C）。采用非吸附性输液器，起始剂量5～ 10µg/min，每3～5min以5～10µg/min递增， 一般不超过200µg/min，收缩压一般应不低于 110mmHg。病情稳定后尽快转成口服制剂（单 硝酸异山梨酯）。
五、血运重建治疗
（一）冠脉造影无严重合并症 或血运重建反指征， 应及早冠脉造影或血 运重建（Ⅰ，A）。
五、血运重建治疗
（一）冠脉造影/PCI
3.低至中危患者：对狭 窄不严重的病变不主 张PCI（Ⅲ，C）。对 低危患者，不主张常 规侵入性估价。
五、血运重建治疗
诊断与鉴别诊断
NSTE-ACS的不典型表现 牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。 这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。 临床缺乏典型胸痛，特别当心电图正常或临界改变时，常易被忽略和延
误治疗，应注意连续观察。
诊断与鉴别诊断
2.心电图 ST-T动态变化最具有诊断价值的表
二、抗血小板治疗
1.中或高危及准备行早期PCI的患者 应尽快开始双联抗血小板治疗（Ⅰ,A）。尽快给予ASA负荷量300mg，长期
持续治疗75～100mg/d。
二、抗血小板治疗
1.中或高危及准备行早期PCI的患者 在PCI前加用氯吡格雷300～600mg（Ⅰ,A）。或
替格瑞洛180mg(Ⅰ,B)，对高危患者，可术前静 脉给予血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂（Ⅱa,B）。 接受PCI者术后最初7d给予氯吡格雷150mg/d， 然后，75mg/d，维持治疗12个月。或普拉格雷、 替格瑞洛维持治疗12个月。
低风险（具备 下列任一条）
胸痛特点
临床表现 心电图
静息胸痛›20min
心衰，低血压，›75 岁，二闭 一过性ST (›0.05 mV)改变 L(R)BBB
静息胸痛›20min 但目前缓解
›70岁
2W新发Ⅱ～ Ⅲ级心绞痛， 无静息胸痛
T波倒置›0.2 mV，正常或无变化， Q波
心肌损伤 ↑↑cTnT›0.1µg/L 标志物
日常体力活动稍受限，一般速度平地步 行200m以上或登2层或以上楼梯受限 日常体力活动明显受限，一般速度平地 步行100~200m或登1层楼梯时可发作 轻微活动或休息即可出现心绞痛症状
诊断与鉴别诊断
NSTE-ACS临床特点： (1)静息时心绞痛发作20min以上； (2)初发性心绞痛:1个月内新发； （CCSⅡ或Ⅲ级）； (3)恶化性心绞痛: 近1个月内加重， 且具有至少CCSⅢ级 (4)心肌梗死后1个月内发作心绞痛。
（一）冠脉造影/PCI
4.严重并存疾病患者：肝功能和肺 功能衰竭或癌肿患者，因并存疾病 的风险可能超过血运重建的益处， 不主张行早期诊断性冠脉造影和血 运重建（Ⅱ，C）
(二)CABG
五、血运重建治疗
约10%NSTE-ACS患者 需行CABG，常在内科 治疗病情稳定数日后进 行。
其他低分子肝素也 有指征.对准备行紧 急或早期PCI者，推 荐比伐卢定替代普 通肝素合用血小板 GPⅡb/Ⅲa受体抑 制剂（I,B）.
三、抗凝治疗
需用华法林抗凝者
(如中高危房颤、人 工机械瓣或静脉血 栓栓塞)维持国际标 准化比值（INR） 2.0～3.0（I,B）。
若需合用ASA或氯 吡格雷时，建议将 INR控制在2.0～2.5。 用肝素期间应监测 血小板，及时发现 肝素诱导的血小板 减少症。
宜从小剂量开始逐渐增量。常用药物包括阿替洛尔、美托洛尔、 比索洛尔、卡维地洛等.
对发作频繁、心动过速、血压较高者，可先采用静脉用药。
一、抗心肌缺血治疗
静脉艾司洛尔：0.5mg·kg-1·min-1，约1min，随 后以0.05mg·kg-1·min-1维持；如疗效不佳， 4min后可重复给予负荷量并将维持量以 0.05mg·kg-1·min-1的幅度递增,最大可加至 0.2mg·kg-1·min-1。
二、抗血小板治疗
2.早期保守治疗的患者 在入院后迅速开始ASA及抗凝治疗的基础上，氯吡格雷
（负荷量后每日维持量），并持续至少1个月（Ⅰ，A）, 如能延长到1年则更好（I,B）。
二、抗血小板治疗
3.准备行CABG或非心脏性手术的患者 可继续应用ASA(I,A)，但术前停用氯吡格雷5d、普拉格雷7d或替格瑞洛5d，
静脉美托洛尔：首剂2.5～5mg（溶于生理盐水后 缓慢静注至少5min），30min后可酌情重复给药， 总量不超过10mg；病性稳定后改为口服药物治疗。
一、抗心肌缺血治疗
2.硝酸酯类： 用于有胸痛或心肌缺血表现的患者（ⅠA） 降低心脏前负荷和心肌耗氧量，发挥抗心绞痛作用。较大剂量给药时，可
一、抗心肌缺血治疗
硝酸酯类与β受体阻滞剂联合应用，可增强抗心肌缺血的作用，并相互 抵消不良反应。
持续给予硝酸酯类会出现耐药性，应每天至少8h的无药期。期间可含服 硝酸甘油缓解症状，也可用钙通道阻滞剂预防心绞痛发作，必要时行血 运重建治疗。
一、抗心肌缺血治疗
3.钙通道阻滞剂（CCB）： CCB冶疗的主要目的是缓解心绞痛症状或控制血压，目前尚无
以减少出血并发症。CABG前4h停用血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂替罗非 班（Ⅰ,B）。
二、抗血小板治疗
4.无明显冠脉阻塞性病变的患者 应根据情况给予抗血小板治疗（Ⅰ,C）；如存在动脉粥样硬
化，则应长期ASA治疗和其他二级预防。
二、抗血小板治疗
NSTE-ACS患者不宜接受溶栓治疗（Ⅲ，C），不建议使用双嘧达莫作抗 血小板治疗（Ⅲ，A）。
因胃肠道疾病或不能耐受抗血小板药物治疗者，可使用质子泵抑制剂， 但尽量不用奥美拉唑。
三、抗凝治疗
所有NSTE-ACS患者在无明 确的禁忌证时，均推荐接受 抗凝治疗（I，A）,以抑制 凝血酶生成和（或）活性， 减少相关心血管事件
三、抗凝治疗
准备行PCI的患者， 建议开始用依诺肝
素（1mg/kg，ih 2 次/d）或普通肝素 （Ⅰ,A）、比伐卢 定或磺达肝癸钠 （Ⅰ,A）。
非ST段抬高急性冠脉 综合征的诊治策略
张玉传 滨州医学院附属医院
常见类型
非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）包括UA和NSTEMI，是临床上最常 见的冠心病类型之一，其并发症多、病死率高。
本征的及时正确诊断和早期规范治疗，对改善患者的临床预后具有重要意义。
定义与分类
根据胸痛时的心电图表现，将ACS分为STEMI和NSTE-ACS
开始升高 1～2 时间（h）
2～4 2～4 6
峰值时间 4～8 （h）
10～24 10～24 18～24
持续时间 0.5～1.0 10～21 10～14 3-4 （d）
表3 NSTE-ACS早期危险分层
项目 病史
高风险（至少具备下 中度风险（具备
列一条）
下列任一条）
48h内恶化
既往心梗、脑血 管病 CABG
现 症状发作时一过性2个或以上相邻
导联ST段下移≥0.05mV,症状缓解 后ST段改善；
诊断与鉴别诊断
2.心电图 发作时倒置T波呈“伪正常化”，
发作后恢复至原倒置状态更具有 诊断意义，并提示有急性心肌缺 血或严重冠脉疾病。
诊断与鉴别诊断
2.心电图 初始心电图正常或临界改变，出现症状时应多次记录心电图，且需与无症状
证据显示CCB可以改善NSTE-ACS患者的长期预后。
一、抗心肌缺血治疗
在应用β受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症状或难以控制的 高血压，可加用长效的二氢吡啶类CCB与硝酸酯类合用。
短效CCB易引起血压波动和交感神经激活，因此禁用于NSTE-ACS患者。
一、抗心肌缺血治疗
4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）: 不具有直接发挥抗心肌缺血作用，但通过阻断RAS发挥心血
25% NSTEMI