3．安全、职业健康主要业绩：
4．有无特殊危险区域或限制的情况：
三、其他信息、文件资料
1．是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？□是 □否
2. 在提交申请时,请同时提交以下文件：
（1）企业安全生产标准化评审申请书；
（2）工商营业执照，组织机构代码复印件；
（3）安全生产许可证（或经营许可证）复印件；
（13）危险工艺自动化改造确认表;
（14）安全生产标准化自评报告（含自评分值汇总表）；
（15）企业基本情况简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等）；
（16）工厂（库区）平面布置图；
（17）评审需要的其他材料。
企业自评得分：
法定代表人签名：
日期： 年 月 日 （Байду номын сангаас请企业盖章）
倒班人数及方式
员工总数
厂 休 日
可否占用
1．本次申请的评审为： 二级企业 □三级企业 □
2．如果是某集团公司的成员，请注明该集团公司的名称全称：
3．安全生产标准化牵头部门：
4．计划在什么时间评审?
5．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人）
姓名
职务
姓名
职务
姓名
职务
6．申请企业主要化学品名称、用途、数量：（可另附页）
名 称
用 途
数量（Kg）
属 性
8．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写以下内容
名 称
地 址
联系人
员工数
电话/传真
主要业务活动描述
二、有关情况说明
1．近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产安全事故的情况：
2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：
所在地安全监管部门意见：
（注：申请二级企业，所在地设区的市级安全监管部门签署；申请三级企业，所在地县级安全监管部门签署）
（安全监管部门盖章）
年 月 日
附件2
危险化学品企业安全生产标准化
评审申请书
申请企业：（盖 章）
企业类型：生产企业□ 经营企业□
申请等级：二级□ 三级□
申请日期：年 月 日
一、企业信息
单位名称
地 址
性 质
□国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它
法人代表
电 话
邮编
联 系 人
电 话
传真
手 机
电子信箱
是否倒班
□ 是 □ 否
（4）主要负责人和专职安全管理人员培训证明；
（5）安全生产标准化管理制度清单和安全生产规章制度清单；
（6）安全生产组织机构及安全管理人员名录；
（7）企业近三年安全生产事故情况；
（8）事故应急预案；
（9）重大风险清单；
（10）重大危险源清单；
（11）重大危险源评估报告及备案资料；
（12）重点部位和关键装置清单；