走读生晚自习安全承诺协议书

我是年级班，家住，每天（步行、骑自行车）往返学校。学校规定走读生不上晚自习。但为了不影响学习，经家长商议，我自愿申请上晚自习。为了我的人身安全，我和家长共同保证做到以下几点：

1. 家长是学生的法定监护人，负有对学生的全部监护责任，学校只对学生在校期间负有教育、管理的义务，而家长则应随时随地履行自己的监护职责。

2、学生在校上晚自习期间必须遵守学校的规章制度，认真学习，遵守纪律，尊敬老师，不迟到，不早退，不缺课，不逃课，课间不追逐打闹。不准到危险地带学习和游玩，不进三室一厅。如有违纪现象，一经查实将对该生坚决清退，对学生的违纪造成的事故，学校概不负责，所有责任均由家长承担。

3、家长要主动了解学校的作息时间，晚自习时间每周一到周日（18:40-9:55）。学生回家途中不打架、不进营业性网吧、歌舞厅、录相厅、游戏厅等。要遵守交通规则，注意交通安全，不能在途中嬉戏、追逐、打闹，要做到过交叉路口一停、二看、三通过，否则出现问题，责任自负。

4、家长要教育、督促学生若不能按时上晚自习，应主动及时向老师请假并说明原因。若学生未履行正常的请假手续、出现问题，责任自负。

5、放学途中注意突发性事件自救的办法，不携带管制刀具到校上课，回家途中遇事不围观、不参与。否则出现问题，责任自负。

6、家长要能够保证按时接送参加晚自习的走读生。家长保证下晚自习后途中的安全。否则，出现问题，责任自负。

7、以上条款由学校制定，家长若能履行上述职责，担负起责任并签字，学校才能接受学生上晚自习。否则，学校不接纳。希望家长认真考虑，严格按协议办事，对学校工作给予支持和配合。

8、此协议必须由家长亲自签字（或者学生的监护人签字）、不准代签，否则取消该生上晚自习资格。此协议自上晚自习之日起生效，到晚自习结束为止。

学生姓名：班主任：

家庭住址：联系电话：

时间：