3.指/趾甲护理
（八）患者安全管理
需要时
护理分级
符合以下情况之一，可确定为二级护理：
1
病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需 观察，且自理能力轻度依赖的患者 病情稳定，仍需卧床，且自理能力 轻度依赖的患者 病情稳定或处于康复期，且自理 能力中度依赖的患者 病情稳定或处于康复期，且自理能力 轻度依赖或无需依赖的患者，可确定 为三级护理。
护士自身原因
（1）护理人员对基础护 理重视不够 （2）工作责任心和慎独 精神不够强 （3）学习主动性不高， 基础知识不扎实 （4）对护理工作缺乏积 对护士业务知识和技 极的态度,对生活护理重 术的要求不断提高， 视不够 工作压力大，责任重， 夜班频繁，家务繁重， 工资待遇低等
管理方面因素
（1）医疗部门传统观念， 对护理工作不够重视 （2）护士缺编影响基础 护理质量 （3）教育不足，缺乏有 效的质量评估体系
11.排泄护理：协助卧床患者床上使用便器；失禁患者遵医嘱 采取相应措施；留置尿管患者，保持会阴部皮肤清洁；尿管 及尿袋妥善固定，定期更换，及时排放尿液，观察尿液的颜 色。性质及量，并作好记录。
基础护理包含的内容
14
13 12
长期卧床病人， 根据病情及患者 所需床上温水擦 浴，每周一次头 发护理。
对病人进行安全 知识指导，提供 安全的环境，有 预防跌倒、坠床 、烫伤的形式标 识，协助行动不 便病人下床、入 厕、活动等。
根据病情做好健 康教育，如药物、 饮食、特检、术 前准备要求、健 康行为训练集心 理护理等。
基础护理的内涵
1 基础护理有着丰富的专业内涵。临床护理工作中， 为病人提供良好的就医环境、完成常规治疗、心理 护理、病情观察、常用的急救技术、给生活不能自 理的患者提供生活服务等都属于基础护理的范畴。 做基础护理工作是护士观察病情的最好途径， 是护士与病人沟通的最好桥梁，是护理服务 精神的最直接体现。
1
2
3
4
基础护理折射职业道德
基础护理包含的内容
1
护理级别与医嘱、病情、病人生活自理 能力相符。
2 3
实施责任制护理，每位护士分管病人数 ≤8人，责任护士知晓病人“十知道”， 实行全程、连续、无缝隙护理。 病人床单位清洁、平整、无渣屑、无异味、 无污迹；床头柜清洁，物品摆放整齐；床 下无杂物；便器、脸盆等规范放置。 落实晨晚间护理，面部、头发清洁；口腔无 残渣；皮肤、会阴部清洁无污迹；指（趾） 甲平整无污垢。
2
3
基础护理工作的质量反映了医院护理水平的 高低，反映了医院管理质量的优劣。
基础护理质量的存在的问题
基础操作不规范 护理记录不规范
病情观察欠仔细
基础 护理
健康教育不具体
生活护理不到位
心理护理不到位
原因分析
基础护理中有关病 情观察，生活护理， 健康教育等软指标 量化管理不到位， 只注重结果，缺乏 对其过程的监督
全部需要他人照护
中度依赖
大部分需他人照护
轻度依赖
少部分需他人照护
无需依赖
无需他人照护
BI指数评定量表
序号
1 2
项目
进食 洗澡
完全独立
10 5
需部分帮助
5 0
需极大帮助
0 —
完全依赖
— —
3 4
5 6 7 8 9 10
修饰 穿衣
控制大便 控制小便 如厕 床椅转移 平地行走 上下楼梯
5 10
10 10 10 15 15 10
1.整理床单位
1次/日
2.面部清洁
3.口腔护理 4.会阴护理 5.足部清洁 （三）对非禁食患者协助进食/水 （四）卧位护理 1.协助患者翻身及有效咳嗽 2.协助床上移动 3.压疮预防及护理 （五）排泄护理 1.失禁护理 2.床上使用便器 3.留置尿管护理 （六）床上温水擦浴 （七）其他护理 1.协助更衣 2.床上洗头 3.指/趾甲护理 （八）患者安全管理 需要时 需要时 2次/日 1次/2-3日 需要时 1次/周 需要时 1次/2小时 必要时
基础护理包含的内容
9.卧位护理：协助患者翻身及有效咳嗽；协助床上移动；有 预防压疮护理措施；取舒适体位，保持患者功能位，预防垂 足；运用约束带时，防止约束部位出现血液循环障碍和皮肤 破损。各种管道妥善固定、标识清晰、床脚刹车固定。
10.饮食护理：指导患者定餐，落实治疗饮食，保持进餐环境 清洁；送饭到床头，协助患者进餐，落实餐前洗手及清洁餐 具；为需要鼻饲的患者落实鼻饲护理，观察胃肠道反应。
正确认识基础护理及 “三基三严”
基础护理的意义
基础护理是临床各项护理工作的前提和 基础,是满足患者生理和安全需要的重要 途径,也是评价医院护理质量的重要标志 之一,包括为患者提供良好的就医环境、 生活服务、完成常规治疗等。
实施基础护理的重要性
基础护理是患者的根本需要
基础护理是治疗的保证 基础护理体现护士形象
4
基础护理包含的内容
5.住院病人穿患服，患服清 洁；护士协助病人更衣时注 意保暖。 8.定时巡视病人，主动 观察病人的病情，及时 更换液体、拔针。
6、根据医嘱给予口服药， 送药到手，看服到口， 指导服药，特殊情况做 好交接班。
7.输液卡签字规范； 留置针敷贴上签名及穿刺日期 记录规范；无输液外渗、输液 管中无气泡。
护理分级
符合以下情况之一，可确定为特级护理： 各种复杂或大手术后、严重 创伤或大面积烧伤的患者 维持生命，实施抢救性 治疗的重症监护患者
病情危重，随时可能 发生病情变化需要进 行监护、抢救的患者
特级护理
项目
（一）晨间护理
项目内涵
1.整理床单位 2.面部清洁和梳头 3.口腔护理
备注
1次/日
（二）晚间护理
2 3 4
二级护理
B．患者生活完全自理
项目
项目内涵
备注
（一）整理床单位
1 次/ 日
（二）患者安全管理
三级护理
项目 项目内涵 备注
（一）整理床单位
1次/日
（二）患者安全管理
护理分级
4.自理能力分级
（1）分级依据 采用BI指数评定量表对日常生活活动进行评定， 根据BI指数总分，确定自理能力等级。
护理分级
目的和目标
锐普PPT图表——综合关系
1.保持病室、病床整洁、 空气流通，使患者清洁舒 适，易于入睡。 2.观察和了解患者病情， 预防并发症的发生 目的 护理目标 1.患者身体清洁、感觉舒适。 2.病床整洁，“考核的意义
“三基”是医务人员为人民服 务 的基本功，是医疗质量的基本 要素。
基本知识
• 包括为疾病诊断、治疗直接提供科学依据 的临床医疗知识。如：医疗护理诊疗规范、 各种疾病的阳性体征、各种检验检查的标 本采取方法及临床意义。各种药物的基本 成分、禁忌、作用方法、使用及适应症等。
基本技能
• 包括医护人员应具备的诊断、治疗的基本操作技 能（如各种注射、穿刺技术、心肺复苏技术。手 术的基本操作方法：包括洗手、穿脱手术衣、手 术器械的正确使用、打结、基本缝合方法等）和 能根据掌握的理论知识和实践经验，结合病人的 病情，拟定出诊断治疗计划等的思维判断能力 （如病历、医嘱、处方的书写能力、体格检查能 力、诊断与鉴别诊断能力、门急诊处理能力、阅 读辅助检查报告能力等）。
0 5
5 5 5 10 10 5
— 0
0 0 0 5 5 0
— —
— — — 0 0 —
BI指数总分： 分 注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“√”。
晨间护理
1.使患者清洁舒适，预 防并发症的发生。 2.观察和了解患者病情， 为诊断、治疗和护理提 供依据。 3.保持病床和病室整洁。 1.患者身体清洁、感觉 舒适。 2.患者无压疮及肺炎等 并发症发生。 3.病室和病床保持整齐 清洁。
护理分级
符合以下情况之一，可确定为一级护理 病情不稳定或随时可 自理能力重度
能发生变化的患者
依赖的患者
1
2
3
4
病情趋向稳定 的重症患者
手术后或者治疗期间 需要严格卧床的患者
一级护理
A．患者生活不能自理 项目 项目内涵 1.整理床单位 （一）晨间护理 2.面部清洁和梳头 3.口腔护理 1.整理床单位 2.面部清洁 （二）晚间护理 3.口腔护理 4.会阴护理 5.足部清洁 （三）对非禁食患者协助进食/水 1.协助患者翻身及有效咳嗽 （四）卧位护理 2.协助床上移动 3.压疮预防及护理 1.失禁护理 （五）排泄护理 2.床上使用便器 3.留置尿管护理 （六）床上温水擦浴 1.协助更衣 （七）其他护理 2.床上洗头 需要时 需要时 2次/日 1次/2-3日 需要时 1次/周 1次/2小时 必要时 1次/日 1次/日 备注
（2）分级 对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制 小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10 个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根 据总分，将自理能力分为重度依赖，中度依赖、 轻度依赖和无需依赖四个等级
表1 自理能力分级
自理能力等级 等级划分标准 需要照护程度
重度依赖
总分≤40分 总分41～60分 总分61～99分 总分100分
护理分级
护理级别
分级方法
依据患者病情和自理 能力分为特级护理、 一级护理、二级护理 和三级护理四个级别。
a.患者入院后应根据患者病 情严重程度确定病情等级。 b.根据患者BI指数总分，确 定自理能力的等级 c.依据病情等级和（或）自 理能力等级，确定患者护理 分级。 d.临床医护人员应根据患者 的病情和自理能力的变化动 态调整患者护理分级。
“三基三严”的内容
• 三基：基本理论、基本知识、基本技能
• 三严：严格要求、严谨态度、严肃作风
基本理论
• 包括与疾病诊断、治疗有关的医学基础理 论。如：人体解剖、生理、病理、药理学、 输液、输血、水电解平衡的基本理论，休 克、感染、发热等病因及发病机理，常见 病的诊断、鉴别诊断和处理原则，危重病 人营养、热量供应以及护理基础理论。