□其他
机构提供
服务类型
□集中护理 □医疗专护
单
位
信
用
承
诺
本单位符合《威海市职工长期护理保险协议服务机构管理办法》规定条件，自愿申请成为威海市职工长期护理保险协议服务机构，自愿承担威海市职工长期护理保险有关业务，严格遵守威海市职工长期护理保险有关管理规定。
本单位承诺所提交材料和信息真实有效，如提供虚假材料和信息，将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。
附件1
威海市职工长期护理保险协议服务机构申请表
编号：20xxxxxxx
申请单位
营业地址
法人代表
联系电话
联 系 人
联系电话
机
构
类
别
综合护理服务机构
□
医疗专护服务机构□
□《医疗机构执业许可证》登记号
□《养老机构设立许可证》登记号
□《营业执照》注册号
□《事业单位法人证书》证号
□《民办非企业单位登记证》证号
单位盖章：
法定代表人签字：
年 月 日
经
办
机
构
受
理
意
见
□经审核，您单位提交的材料齐全，现予以受理，我们将于 月15日前组织对您单位进行实地评估，具体时间另行通知。
□经审核，您单位提交的材料，请予补正。
经办人：
联系电话：
经办机构（盖章）：
年 月 日
注：1.本表一式两份，申请单位和经办机构各留存1份。
2.本表编号由9位数字组成，头4位为受理年份，“5、6”位为区市编号，其中中心市区为01，文登区为02，荣成市为03，乳山市为04，“7、8、9”位为业务排序号。