血液净化S O P简版 Prepared on 22 November 2020CRRT-SOP简化版-不同疾病状态CRRT规范一、CRRT指征：1.液体过负荷－保持水平衡2.代谢产物堆积(氮质血症)－清除代谢产物3.严重的酸碱/电解质失衡－恢复电解质/酸碱失衡4.容量治疗受限－营养支持，补充胶体5.严重的组织器官水肿6.炎症反应－清除或吸附炎症介质7.中毒－清除毒物或药物8.恶性高热－降温二、不同疾病时的CRRT：1.急、慢性肾功能不全合并循环动力学不稳定或其他严重疾病时：1).模式：CVVHDF2).血泵速度：引血时：80mL/h；正式开始后：150-200mL/h3).剂量：透析液速度：2000ml/h置换液速度：35mL/kg·h标准体重：男性=(身高cm-80)×70﹪；女性=(身高cm-70)×60﹪4).前/后稀释：常规选择后稀释。
若患者存在高凝状态、管路不通畅、进行无抗凝RRT等情况时，为延长滤器使用寿命可选用前稀释。
后稀释时必须FF<30%后稀释FF=(置换流速+除水速度)/[血流速度×(1-HCT)×60]5).抗凝及抗凝监测：见后。
6).监测指标及频率：根据合并疾病不同，监测生命体征、肾功能及内环境情况的同时应着重监测血流动力学及相关脏器功能情况。
严重血流动力学紊乱应进行PiCCO监测，并根据PiCCO监测结果应用CRRT进行第3级液体管理，每小时监测、调整1次。
液体分级管理及调整标准见后。
7).结束时机：单次：根据液体分级管理的第一级标准确定脱水目标，单次治疗时间应>8h。
是否进行持续性治疗需根据患者具体情况决定。
如患者病情趋于稳定，评估两次治疗间期生命体征可保持平稳，则可间断治疗；反之需持续进行。
单次持续最长时间应<72h。
最终：患者最终停止CRRT治疗的标准为：①病情好转，肾功能恢复；②生命体征稳定，能承受规律透析治疗。
2.单纯急、慢性肾功能不全，不合并其他严重病理生理状态：1).模式：CVVHD2).血泵速度：引血时：80mL/h；正式开始后：200mL/h3).剂量：透析液速度：2000ml/h4).抗凝及抗凝监测：见后5).监测指标及频率：由于为单纯肾功不全，可只监测生命体征、肾功能及内环境情况。
详见后。
6).结束时机：单次：液体出入量达平衡，电解质、酸碱平衡紊乱恢复正常范围。
最终：肾功能恢复或可开始进行规律透析。
3.感染性休克：1).模式：CVVH2).血泵速度：引血时：80mL/h；正式开始后：150-200mL/h3).剂量：置换液速度：35mL/kg·h标准体重计算见前。
4).前/后稀释：常规选择后稀释。
若患者存在高凝状态、管路不通畅、进行无抗凝RRT等情况时，为延长滤器使用寿命可选用前稀释。
5).抗凝及抗凝监测：见后。
6).监测指标及频率：常规监测生命体征、肾功能及内环境，同时着重监测血流动力学变化，应行PiCCO监测，根据PiCCO监测结果应用CRRT进行第3级液体管理，每小时监测、调整1次。
液体分级管理及调整标准见后。
7).结束时机：单次：根据液体分级管理的第1级标准确定脱水目标，单次治疗时间应>8h。
是否进行持续性治疗需根据患者具体情况决定。
如患者病情趋于稳定，评估两次治疗间期生命体征及血流动力学可保持平稳，则可间断治疗；反之需持续进行。
单次持续最长时间应<72h。
最终：感染控制，停用血管活性药后循环动力学稳定，自主尿量>kg·h。
4.高容量性心功能不全（急性肺水肿）：1).模式：CVVH2).血泵速度：引血时：80mL/h；正式开始后：150-200mL/h3).剂量：置换液速度：35mL/kg·h标准体重计算见前。
4).前/后稀释：常规选择后稀释。
若患者存在高凝状态、管路不通畅、进行无抗凝RRT等情况时，为延长滤器使用寿命可选用前稀释。
5).抗凝及抗凝监测：见后6).监测指标及频率：常规监测生命体征、肾功能及内环境，同时着重监测心功能情况，每小时评估患者血压、肺部啰音变化，每2-4小时监测血BNP水平，可联合应用PiCCO监测，每周查胸片、UCG。
7).结束时机：单次：心功不全症状缓解，血流动力学稳定的前提下，每日液体总出量多于总入量至少500mL。
最终：应用利尿剂可保证出入量平衡，心功能恢复至NYHA分级I-II级，胸片无明显肺水肿表现。
：1).模式：CVVH2).血泵速度：引血时：80mL/h；正式开始后：150-200mL/h3).剂量：置换液速度：35mL/kg·h标准体重计算见前。
4).前/后稀释：常规选择后稀释。
若患者存在高凝状态、管路不通畅、进行无抗凝RRT等情况时，为延长滤器使用寿命可选用前稀释。
5).抗凝及抗凝监测：见后6).监测指标及频率：常规监测生命体征、肾功能及内环境，着重监测肺功能情况，每小时评估患者肺部体征变化，每2-4小时复查血气，每日复查胸片。
7).结束时机：单次：氧合恢复，血流动力学稳定的前提下，每日液体总出量多于总入量至少500mL。
若同时应用PiCCO监测则血管外肺水指数下降至正常范围。
最终：自主呼吸可保持平稳，氧合指数>300，无明显二氧化碳潴留，胸片无明显肺水肿表现：1).模式：包含有肾功能损伤时应用CVVHDF模式；无肾功能损伤时应用CVVH模式。
2).血泵速度：引血时：80mL/h；正式开始后：150-200mL/h3).剂量：透析液速度：2000ml/h置换液速度：35mL/kg·h标准体重计算见前。
4).前/后稀释：常规选择后稀释。
若患者存在高凝状态、管路不通畅、进行无抗凝RRT等情况时，为延长滤器使用寿命可选用前稀释。
5).抗凝及抗凝监测：见后6).监测指标及频率：根据脏器功能受累数量及程度不同，监测生命体征、肾功能及内环境情况的同时应着重监测受累脏器功能情况。
7).结束时机：单次：根据液体分级管理的第一级标准确定脱水目标，单次治疗时间应>8h。
是否进行持续性治疗需根据患者具体情况决定。
如患者病情趋于稳定，评估两次治疗间期生命体征可保持平稳，则可间断治疗；反之需持续进行。
单次持续最长时间应<72h。
最终：原发病得到控制，自主尿量恢复，各脏器功能稳定。
7.严重电解质、酸碱平衡紊乱：1).模式：CVVHD2).血泵速度：引血时：80mL/h；正式开始后：200mL/h3).剂量：透析液速度：2000ml/h4).抗凝及抗凝监测：见后5).监测指标及频率：常规监测生命体征、肾功能情况，每2-4小时查血气监测内环境。
详见后。
6).结束时机：单次：液体出入量达平衡，电解质、酸碱平衡紊乱恢复正常范围。
最终：原发病得到有效控制，内环境保持稳定。
8.尿毒症性心包炎：1).模式：CVVHD2).血泵速度：引血时：80mL/h；正式开始后：200mL/h3).剂量：透析液速度：2000ml/h4).抗凝及抗凝监测：见后5).监测指标及频率：监测生命体征、肾功能及内环境情况。
详见后。
6).结束时机：单次：症状好转，液体出入平衡，内环境无明显紊乱。
最终：症状缓解，UCG证实心包炎吸收9.肝功能衰竭：模式：血浆置换(PE)、血液灌流(HP)、血浆吸附(PA)，根据患者的具体情况选择不同方法单独或联合使用。
（各模式的详细说明见后）伴有脑水肿或肾衰竭：可选用PE联合CVVHDF伴有高胆红素血症时：可选用PA或PE伴有水电解质紊乱时：可选用CVVHDF10.药物、毒物中毒：1).模式：CVVHDF、PE、HP、PA，根据具体毒物情况选择不同方法治疗。
（各模式的详细说明见后）分布容积小、分子量小、水溶性、蛋白结合率低：CVVHDF分布容积小、分子量较大、脂溶性、蛋白结合率较高：HP分布容积小、分子量很大、蛋白结合率很高，或引起明显肝损伤：PE血管内溶血、高铁血红蛋白血症、甲基血红蛋白血症，分布容积大、与组织亲和力高：强调早期治疗和持续性治疗分子量很大、蛋白结合率很高、分布容积大，或合并明显肝功能衰竭：MARS血浆置换1).血泵速度：80～150ml/min。
2).治疗剂量：单次置换剂量以患者血浆容量的1～倍为宜，不建议超过2倍。
患者的血浆容量可以按照下述公式进行计算和估计：①根据患者的性别、血球压积和体重可用以下公式计算血浆容量=(1-血细胞比容)×[b+(c×体重)]其中：血浆容量的单位为ml，体重的单位为kg。
b值：男性为1530，女性为864；c值：男性为41，女性为。
②血浆容量的估计可根据下述公式来计算血浆容量=×体重×(1-血细胞比容)体重的单位为kg。
3).抗凝及抗凝监测：普通肝素或低分子肝素抗凝，详见后。
4).监测指标：治疗前常规检测血常规、出凝血功能、血生化。
治疗开始后每30分钟观察患者生命体征。
5).相关并发症：过敏和变态反应、低血压、溶血、重症感染、血行传播病毒感染、出血倾向。
6).治疗频度：取决于原发病、病情的严重程度、治疗效果及所清除致病因子的分子量和血浆中的浓度，应个体化制定治疗方案，一般血浆置换疗法的频度是间隔1～2天，一般5～7次为1个疗程。
血浆吸附1).血泵速度：引血时50～80ml/min，正式开始后100～150ml/min，分离的血浆以25～50ml/min的速度流经吸附器后回输血体内。
2).治疗剂量：治疗剂量一般单次吸附治疗的剂量为2～3倍血浆容量，治疗持续时间为2～3小时。
血浆容量计算见前。
3).抗凝及抗凝监测：普通肝素或低分子肝素抗凝，详见后。
4).监测指标：治疗前常规检测血常规、出凝血功能、血生化。
治疗开始后每30分钟观察患者生命体征。
5).相关并发症：过敏和变态反应、低血压、溶血、出血、凝血、穿刺局部血肿、气胸、腹膜后出血。
6).治疗频度：单次治疗持续时间为2～3小时。
必要可更换吸附器继续治疗，或定时、定期再进行治疗。
血液灌流1).血泵速度：100～200ml/min。
体外循环中血液流速与治疗效果相关，速度过快治疗时间较长，速度较慢治疗的时间较短，但速度过慢易凝血。
2).治疗剂量：治疗剂量一般单次吸附治疗的剂量为2～3倍血浆容量血浆容量计算见前。
3).抗凝及抗凝监测：普通肝素或低分子肝素抗凝，详见后。
4).监测指标：生命体征，反跳现象。
5).相关并发症：生物不相容性、吸附颗粒栓塞、出凝血功能紊乱、贫血、体温下降、空气栓塞。
6).治疗频度：吸附材料的吸附能力与饱和速度决定了每次灌流治疗的时间。
常用活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附在2～3小时内达到饱和。
可每间隔2小时更换一个灌流器，一次灌流治疗时间一般不超过6小时。
部分脂溶性较高的药物或毒物在一次治疗结束后可能会有脂肪组织中相关物质释放入血，可根据不同物质的特性间隔一定时间后再次进行治疗。