史），新指南也采用了更为积极的态度。同时须权衡潜在增加的风险 和预期获益（Ⅱb/C）。 对于在溶栓时间窗内的患者，指南首次引入急诊流程时间控制的概念， 把患者到院至用药时间（DNT）作为指南的重要内容。新指南指出， 对于适合静脉rtPA溶栓治疗的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗 应尽快开始，到院至用药时间应在60min以内（Ⅰ/A）。
亡率降低4%，症状性出血风险降低4%，步行离院率增加3%。 如果OTT延误因此超过8分钟，就会抵消群体获益。
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2013年美国指南的更新
发病3小时内者取消了年龄的限制。 对于以往指南认为不需要溶栓的轻型和症状逐渐好转的卒中患者，指
南也给予了明确治疗推荐。 对于以往认为是相对禁忌证的情况（既往3个月有大手术和心肌梗死
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脑血管病造成的死亡日益攀升
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重要性-流行病学
目前现状：缺血性卒中的发生率逐年上 升（占卒中的85%），且有年轻化趋势
危害大：高发病率、高患病率、高死亡 率、高致残率。抑郁症与血管性痴呆
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急性脑梗死的静脉溶栓治疗
IST-3研究(第三次国际卒中试验)是一项国际多中心随机对照非双盲研 究，研究入选了从2000年5月至2011年7月共3035例患者，来自12个国 家156家中心。患者年龄80-90岁的占47%，90岁以上患者占7%；
华医学杂志》2014年7月15日第94卷第27期。
急性缺血性卒中(AIS)治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽 救缺血半暗带组织。
目前AIS早期血管开通治疗方法主要是药物治疗（静脉溶栓），但由于严格的 时间窗限制（3-4.5小时），且合并大动脉闭塞再通率低（13%-18%），能够 从此项治疗中获益的患者不到3%，90天病死率和致残率高达21%和68%，治 疗效果并不令人满意。
急性脑梗死的桥接治疗
神经内科 陶中海
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脑血管病：全球第二位死因（1990）
病因 0
缺血性心脏病 脑血管病
下呼吸道感染 腹泻性疾病
新生儿期疾病 慢性阻塞性肺部疾病
结核 麻疹 交通事故 气管、支气管和肺部肿瘤 疟疾 先天性疾病
1990年世界卫生组织报告
总死亡或寿命损失年 (YLLs)的百分比
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IST-3研究结果
治疗时间窗延长至6h后，短期（7天）的神经功能恶化以及死亡率显 著增加；
中长期（6，18个月）死亡率无显著差异； 中长期（6，18个月）神经功能明显改善； 80岁以上患者获益并未降低。 总的来说静脉溶栓更强调的是时间的观念，就是尽可能缩短时间。
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近期一项58353例静脉溶栓患者的回顾性队列研究提示： 在4.5h时间窗内，发病到治疗的时间（OTT）每降低15分钟，在院死
尽可能早的进行静脉溶栓，在静脉溶栓不 同的情况下以最快的速度去明确是不是大 动脉的病变。
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急性脑梗死的血管内治疗
急性脑梗死早期血管内治疗包括急性期动脉溶栓，多模式动脉内机械 血管再通及其他血管内辅助治疗方式。
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中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组和急性缺血性脑卒中血管内治疗中国 专家共识组制订的《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识》发布，全文刊登在《中
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血管内治疗的禁忌症
（二）禁忌症 1、有出血性脑血管病史，活动性出血或已知有出血倾向者。 2、6个月内有严重致残性卒中[改良Rankin量表评分（mRS）>3分]或颅
脑、脊柱手术史。 3、卒中时伴发癫痫。 4、血管闭塞的病因初步判定为非动脉粥样硬化性，如颅内动脉夹层。 5、患者存在可能影响神经和功能评估的精神或神经疾病病史。 6、可疑的脓毒性栓子或细菌性心内膜炎。 7、生存期预期< 90天。 8、已知颅内出血（ICH）、蛛网膜下腔出血（SAH）、动静脉畸形
近年来一些新的血管内治疗器械（支架取栓装置以及血栓抽吸装置等）相继 应用于临床，显著提高了闭塞血管的开通率，血管内治疗（动脉取栓、血管 内取栓、血管成形支架术）显示了良好的应用前景。
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血管内治疗的现状
但在目标人群及时间窗选择、最佳治疗流程、远期获益等 方面尚缺乏肯定的临床随机对照研究的支持，在相当长一 段时间内AIS血管内治疗可能仍将作为静脉溶栓禁忌或静 脉溶栓无效的大动脉闭塞患者的一种补充或补救性治疗手 段。
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静脉溶栓的再通率
平常的静脉溶栓的确能看到很多大血管的病变 基底动脉的再通率只有30%左右 颈动脉末端的病变只有6%的再通率 颈总动脉只有27%左右的再通率 这些大血管的闭塞单用静脉溶栓实际上是不够的，单纯的静脉溶栓可
能不足以使病人获益。
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脑梗死治疗的关键：血管再通和早期治疗
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死亡 寿命损失年
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在我国，卒中是极其严重的问题
缺血性卒中(85%)
发病率: 120～180/10万人口
每年新发病例: ＞200万
死亡率: 80～130/10万人口
每年死亡病例: ＞150万
患病率: 400～700/10万人口 全国脑卒中存活者: 600～700
万 无症状脑卒中是有症状的5倍
住院期间终点事件评估是开放的，采用盲法评估6个月时患者情况。 是最大规模的溶栓RCT研究。 IST-3研究的溶栓时间窗为6小时。 入组患者的规则是医生和患者及家属均不确定患者溶栓是否获益才纳
入研究，确定不获益或获益者均不进入此研究。 80岁以上的患者超过50%。 合并房颤、小卒中患者比例均比既往研究高。
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血管内治疗的适应症
（一）适应症
1、年龄18-80岁。
2、临床诊断缺血性卒中，神经系统功能症状持续30分钟以上且在治 疗前未缓解。
3、发病时间8小时内、后循环可酌情延长至24小时。
适合动脉溶栓患者的时间窗：前循环发病6小时以内，后循环可酌情 延长至24小时（症状出现时间定义为患者能够被证实的最后正常时 间）。
4、CT检查排除颅内出血，且无大面积脑梗死影像学早期征象或低密 度影（前循环未超过大脑中动脉供பைடு நூலகம்区1/3，后循环未超过脑干体积 1/3）。
5、多模式或多时相（或单项）CT血管成像/磁共振血管成像 （CTA/MRA）检查证实责任大血管狭窄或闭塞。
6、患者或患者的法定代理人同意并签署知情同意书。
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