（公章）
备案机审查意见
经办人签字：
（公章）
年月日
备
注
设计单位
监理单位
施工单位
工
程
建
设
情
况
说
明
对参
与工
程建
设各
方主
体的
评价
勘察
单位
设计
单位
监理
单位
施工
单位
工程竣工验收时间
建设
单位
执行
基本
建设
程序
情况
工
程
竣
工
验
收
程
序
内
容
和
组
织
形
式
验收程序：
建设单位
（公章）
负责人：
相关单位签署工程备案意见栏
建设单位意见
施工单位意见
经办人签字：
（公章）
经办人签字：
（公章）
勘察单位意见
设计单位意见
经办人签字：
（公章）
经办人签字：
（公章）
监理单位意见
规划部门意见
经办人签字：
（公章）
经办人签字：
（公章）
燃气部门意见
防雷部门意见
经办人签字：
（公章）
经办人签字：
（公章）
消防部门意见
环保部门意见
经办人签字：
（公章）
经办人签字：
（公章）
档案部门意见
室内环境检测部门
经办人签字：
（公章）
经办人签字：
建筑工程竣工验收及竣工验收备案报告
工程名称：
市建设工程质量监督站
年月日
竣工工程概况
工程名称
结构类型
工程地址
工程类别
建设性质
层数
建筑面积
建设规模
合同造价
开竣工
日期
工程规划
许可证号
施工图审查
准文号
工程施工
许可证号
年度计划
批准机关
投资许
可证号
参与工程建设各方主体名称
法人代表
项目负责人
建设单位（业主）
勘察单位