康复治疗
• 脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，康复应早期介入。中后期应以
康复治疗为主，预防并发症，减轻残疾，提高生活质量。康复目标：
主动运动训练 肢体被动运动 加强呼吸训练 保持正常体位
维持和增强残存的肌力 预防关节挛缩和肌肉萎缩 预防肺部感染 预防压疮形成
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疾病相关知识 病例介绍 主要护理问题及知识链接 健康宣教 护理中的难点
双手拇指置于髂嵴处，其 余手指放在膀胱顶部（脐 下方），逐渐施力向内下 方压，也可用拳头由脐部 深按压向耻骨方向滚动。
发现或诱发“触发 点”，促进反射性排 尿。常见“触发点”： 叩击/触摸耻骨上区、 牵拉阴毛、摩擦大腿 内侧，挤压阴茎龟头 等。听流水声、热饮、 洗温水浴等均为辅助 性措施。
注意事项
P：100次/min BP：113/82mmhg
呼吸系统
肌张力 肌力 感觉系统 睡眠评估 排泄功能评估
双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音
双下肢肌张力低 双上肢肌力5级，双下肢肌力3级 双侧L4感觉平面以下深浅感觉减退 睡眠尚可 大便失禁，小便留置导尿，膀胱充盈时无明显胀感
基础评分:
ADL评分：40分
Ｐ3 排尿模式的改变：与脊髓损伤后膀胱功能障碍有关
护理目标：促进膀胱功能的恢复，使其自主排尿。 护理措施： 1.现给予留置导尿，妥善固定尿管，做好尿管标识，指导患者勿拽拉尿管， 避免损伤尿道。
2.嘱患者多饮水，每天饮水量在2500-3000ml左右。
3.遵医嘱予会阴护理，一日两次，每周更换尿袋一次。 4.注意观察尿液的性状、颜色、量。 5.进行膀胱训练，促其反射性膀胱功能重建。
位置
两个 膨大
颈膨大（颈5-胸2），发出神经 根支配上肢；腰膨大（腰1-骶 2），发出神经根支配下肢
六条沟
前正中裂、后正中沟、双侧前 后腹侧沟
马尾
腰骶尾段的神经根在未出相应 的椎间孔之前，在椎管内垂直 下行，围绕终丝形成马尾
脊神经
脊髓自上而下共31对脊神经分 布到全身皮肤、肌肉、和内脏 器官，包括：颈7、胸12、腰5、 骶5、尾1
临床表现
截瘫平面以下 感觉消失或减 退，完全性截 瘫患者鞍区 （会阴区） 感觉消失。
脊髓损伤平面 以下脊神经所 支配肌肉的随 意运动消失或 肌力下降。
脊髓休克期， 中枢反射消失 休克期之后反 射亢进和病理 反射。
尿储留，尿失 禁及反射性排 尿，可出现腹 泻、便秘或大 便失禁。
呼吸困难、排 痰困难，体温 调节障碍、低
白细胞（高倍）：66/HPF(0~3.5)
治疗：
1.0.9%NS+注射用鼠神经生长因子18ug 1/日 肌肉注射 （营养神经）
2.0.9%NS250ml+复方脑肽节苷脂注射液6ml 1/日 静滴（
用于治疗心肌和脑部疾病引起的功能障碍） 3.加巴喷丁胶囊0.3g 2/日 口服 4.0.9%NS8ml+氨溴索注射液2ml+布地奈德混悬液1mg 3/日 雾化吸入 5. 0.9%NS250ml 2/日 膀胱冲洗 会阴擦洗 2/日
神经源性直肠
指控制大肠的中枢或周围神经损伤导致的 排便障碍，如脑、脊髓、周围神经病变导 致的排便障碍。
肠道护理
-目的
●帮助病人建立排便规律
●预防因便秘导致的并发症 （如肠梗阻，脑出血等）
改善胃肠道功能，促进肠蠕 动
●提高病人的生活质量
盆底肌肉训练
行为管理
生物反馈
肠道护理
直肠感觉再训练
肛门牵张技术
疗(具体不详)，患者双下肢麻木、力弱未见改善，仍呈加重趋势， 且出现大、小便控制力下降，建议转院治疗，故转院至甘肃省人民
医院，明确诊断为：脊髓血管瘤。于2019年2月14日行“脊髓肿瘤切
除术”，术程顺利，术后给予输液治疗(具体不详)，因患者双下肢 肌力仍差，双侧L4感觉平面以下深浅感觉减退，大便失禁，留置导 尿，日常生活不能自理，为行康复治疗，遂就诊于我院，门诊以“ 脊髓肿瘤术后”收住。患者自发病以来，神清，精神差，双下肢无 力，双侧L4感觉平面以下深浅感觉减退，饮食欠佳，睡眠可，大便 失禁，留置导尿，近期体重未见明显增减。
度逐步实施。
阳性检查：
血清总蛋白：58g/L（54~87g/L）
血清白蛋白：33.2g/L(35~55g/L)
血小板计数：352*10ˆ9/L（100~300 *10ˆ9/L ） 尿液分析+沉渣：亚硝酸盐 +
白细胞定量: 365个/ul(0~18)
结晶：368个/ul(0~4) 细菌定量：38375ul(0~386)
患者基本信息：
姓名：张艳琴 年龄：48岁 性别：女 民族：汉
主因：双下肢无力伴感觉、二便障碍1月余 入院日期： 2019年03月04日
现病史：
患者于入院前1月余无明显诱因出现双下肢麻木、力弱，大、小便正 常，休息后未见明显改善，患者未予重视，于第二日上述症状加重
，遂就诊于和政县县医院，诊断为：腰椎间盘突出症，给予相应治
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护理问题与措施
P1:自理能力缺陷：与脊髓损伤后躯体移动障碍等有关 （ADL评分40分）
护理目标:使患者满足生活所需。 护理措施： 1.加强患者心理护理，多与患者沟通交流，尽量满足患者日常所需。 2.协助患者完成生活护理，如擦浴、更换衣服等。 3.告知患者功能锻炼的重要性，指导其积极进行功能锻炼，促进康复 4.遵医嘱给予ADL指导。 效果评价：患者在家属和护士的协助下能满足生活所需。
膀胱功能训练
盆底肌训练 尿意习惯训练 代偿性排尿训练 反射性排尿训练
主动收缩耻骨尾骨 肌（肛门括约肌）， 每次收缩持续10 s， 重复10次，每日3~5 次。
指导病人于每次排尿时， 有意识地做排尿动作，使 协同肌配合，以利于排尿 反射的形成。指导能站立 的患者站立排尿意识训练 ，易于将膀胱内沉淀排出 ，残余尿相对减少。
Ｐ2 焦虑：与对疾病的知识缺乏、担心预后有关
分) 护理目标：让患者积极康复训练，树立信心。 护理措施：1:耐心倾听患者述说，与患者沟
（焦虑量表评分16
通交流，开导劝慰，避免焦虑。
2:保持良好的情志，促使疾病痊愈 3:向患者及家属介绍同种病治疗成功病例， 缓解其焦虑情绪。 效果评价：患者焦虑情绪减轻，配合治疗。
功能
传导：脊髓
是脑与周围神经 联系的桥梁，具 有传导功能。大 脑到躯干、四肢 及大部分内脏的 各种刺激
反射：可完成
一些简单的反射 活动，如膝跳反 射、跟腱反射等 。
1.上行、下行传导通路中继站 2.反射中枢：反射弧不经过中枢，主要在脊髓水平控制。
脊髓损伤
• 脊髓损伤(spinal cord injury)
神经源性膀胱
当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常 ，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍 时，即发生神经源性膀胱。
膀胱功能评估
饮水习惯 每日尿量 膀胱感觉 尿液的性质 尿失禁 尿道外口 排便情况 性功能
尿液分析 白细胞 血细胞分析 泌尿系彩超 尿培养 膀胱容积压力测定
膀胱冲洗器
膀胱冲洗器
腹部按摩
Ｐ5 有直立性低血压的危险：与脊髓损伤所致神经功能障碍有关
护理目标：避免出现体位性低血压
护理措施：1:指导病人在床上做等张运动，下肢屈曲和伸展，以增加肌肉的 强度和耐力，促进血液循环。 2:告知患者变换体位、坐起时动作要缓慢，幅度要小，可以先将床 头抬起，以后逐渐增加抬起的角度，使患者慢慢适应。 3:按时监测血压，告知患者及家属，如出现头晕，视物模糊，恶心 等症状时，立刻坐下或躺下，并告知护士。 效果评价:患者未出现直立性低血压。
（1）每日饮水量应限制在1500-2000ml，并与6：00-20:00平均分配饮水量，
水出入量控制训练
• 定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础
措施。
• 膀胱安全生理容量400 ml，每次饮水量以450~500 ml为 宜，以使其后排尿时的膀0 ml左右。 • 饮水和排尿的间隔一般在1~3 h，与体位和气温有关。卧 位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。
开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避 免发生尿潴留。 避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分， 导致尿液返流到肾脏。
膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练 时注意循序渐进。
知识链接
膀胱的神经支配
大脑皮质: 允许 & 注意力 脑干: 开关和协调
T11 - L1,2: 交感神经纤维：贮尿 S2-4: 副交感神经纤维: 排尿
既往史：
否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢
性疾病史；否认“肝炎、结核”等急慢 性传染病史；否认其他手术及外伤、输
血史。
诊断：
1.脊髓肿瘤术后
2.截瘫(ASIA C级 L4) 3.神经源性膀胱
4.神经源性直肠
一般评估
评估内容 评估结果
生命体征 循环系统
T:36.5℃ R：20次/min 心功能无异常
治疗原则
减少残余 尿量 （<100ml）
保持规律 的排尿
避免肾脏 返流
减少泌尿 系感染
清洁间歇性导尿
-目的
间歇导尿可使膀胱规律性充 盈与排空接近生理状态，防 止膀胱过度充盈
规律排出残余尿量，减少 泌尿系统和生殖系统的感 染
使膀胱间歇性扩张，有利于 保持保持膀胱容量和恢复膀 胱的收缩功能
减少排尿障碍对病人活动和
Braden评分：17分
跌倒危险因素评分：35分 疼痛评分：0分 管道滑脱危险因素评分：2分 入院后行膀胱压力测定提示：当灌注量达到500ml时， 此时膀胱压力为21cmH2O。
康复治疗方案： 1.肌力训练、轮椅训练 2.膀胱功能训练，定期排便 3.日常生活指导 近期目标：4周内完成间歇导尿，独立步行 远期目标：大小便可自知，日常生活能够完全自理 康复治疗师评定后，拟行截瘫肢体综合训练、转移 动作训练、下肢综合运动训练、电动起立床训练、 减重支持系统训练等提高肢体活动能力，提高肌力 ；其他推拿、手指点穴、直流电治疗、艾灸、隔物 灸治疗训练膀胱功能；中频脉冲电治疗、低频脉冲 电治疗、电针防止下肢肌肉萎缩，根据病人耐受程