基本医疗保险基金补缴情况表（表十）
年月
单位名称（公章）：经济（单位）类型：
社会保险登记证编号：隶属关系：单位：人、元、角、分
单位经办人：社保经办机构申报岗：
单位负责人：社保经办机构（盖章）：
填表日期：年月日核审日期：年月日
填表说明： 1. 此表由用人单位填报两份，经社保经办机构审核后，用人单位与社保经办机构申报岗各留存一份。

2. 在“补缴原因”栏内，请按照以下分类填写代码：
101、一般补基金103、劳动监察补基金105、法院裁决补基金201、一般补基数203、劳动监察补基数205、法院裁决补基数301、工龄年限补缴303、帐户回收补缴
102、社保稽核补基金104、专项审计补基金106、劳动仲裁补基金202、社保稽核补基数204、专项审计补基数206、劳动仲裁补基数302、调转延时补缴304、其他基金补缴
3. 如果某一参保人员在进行补缴时涉及两个（含两个）以上缴费工资基数的须分栏填写其补缴情况。

4.此表格可机打或手工填写,手工填写必须用黑色钢笔或黑色签字笔正楷字体填写
5.此表格不能机打与手工填写混淆,只能选择一种填表方式。