二尖瓣狭窄、 人工瓣膜置换术后、 过去的四周内心梗、 左心附壁血栓、 左心室壁瘤、 持续或阵发性房、 病窦综合症、 扩张性心肌病、 射血分数<35%,、 心内膜炎、 心腔内肿物、 伴有血栓形成的PFO、 在脑梗前有DVT或PE的PFO
CISS第三稿
CISS 中国缺血性卒中亚型
大动脉粥样硬化
心源性
◦ 缺血性卒中（脑梗死）占脑卒中的近70%。
定义：
◦ 脑梗死（cerebral infarction）又称缺血性脑卒 中（cerebral ischemic stroke），是指各种原 因引起的局部脑组织血液供应障碍，是局部脑组 织发生不可逆行损害，导致脑组织缺血、缺氧性 坏死。
◦TOAST（trial of org 10172 in acute stroke treatment）是目前国际广泛使用的 缺血性卒中病因分型。
大动脉粥样硬化
心源性
穿支动脉疾病
其他病因
病因不确定
主动脉弓
多病因 无确定病因
颅内外 大动脉
检查欠缺
病因不确定
◦ 背景：采用了韩版 ◦ 诊断标准
◦ 多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关 ◦ 无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。 ◦ 检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。
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CISS 中国缺血性卒中亚型
大动脉粥样硬化
心源性
穿支动脉疾病
其他病因
主动脉弓
颅内外 大动脉
其他病因
◦ 诊断标准
◦ 有特殊病变的证据，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血 管炎、其他等。没有导致卒中的其他病因。
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CISS 中国缺血性卒中亚型
载体动脉斑块 堵塞穿支 动脉到动脉 栓塞
机制
穿支动脉孤立梗死 载体动脉粥样狭窄/斑块
多发、皮层或 区域性梗死 MES（+）
低灌注/ 栓子清除下降
交界区梗死
混合机制
机制：混合机制 （动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降）
病因AT-颅内外大动脉 发病机制：混合机制 （载体动脉斑块堵塞穿支+ 低灌注/栓子清除下降）
载体动脉 堵塞穿支 动脉到动脉 栓塞
机制
低灌注/ 栓子清除下降
交界区梗死
TCD-MES
50%
16例交界区梗死
30例MCA狭窄梗死
KS Wong, Gao S, Annals of Neurology 2002; 52: 74-81
交界区梗死往往伴随其他梗死类型
大 动 脉 粥 样 硬 化 缺 血 性 卒 中
CISS 中国缺血性卒中亚型
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CISS 中国缺血性卒中亚型
大动脉粥样硬化
心源性
穿支动脉疾病
其他病因
病因不确定
主动脉弓
多病因 无确定病因
颅内外 大动脉
检查欠缺
载体动脉斑块 堵塞穿支
动脉到动脉 栓塞
低灌注/ 栓子清除下降
混合型
穿支动脉疾病
颅内外大动脉 粥样硬化
主动脉弓粥样 硬化
心源性卒中
机制
机制： 载体动脉斑块堵塞穿支
斑块延伸或 血栓形成
大 动 脉 粥 样 硬 化 缺 血 性 卒 中
载体动脉斑块 堵塞穿支 动脉到动脉 栓塞
机制
多发、皮层或 区域性梗死 MES（+）
动脉到动脉栓塞
◦ 多发、皮层或区域性梗死灶
椎动脉狭窄—多发皮血 性 卒 中
A-S-C-O分型要点
◦ 充分考虑了多病因常混合存在的情况 ◦ 引入循证的诊断证据级别 ◦ 再把各种不同病因根据循证级别进行分级和罗列
◦ 最终每个病人都会得出一个A-S-C-O型，而并非是其中的某一型
◦ （A动脉粥样硬化血栓性；S小血管病；C心源性；O其他）
病因的可能性
◦ 1级：本次卒中肯定的病因 ◦ 2级：因果关系不确定 ◦ 3级：不可能是本次卒中的直接原因（但疾病存在）
穿支动脉疾病
主动脉弓
颅内外 大动脉
穿支动脉区梗死的穿支动脉病理
大动脉粥样硬化
穿支粥样硬化
纤维玻璃样变
因此，统称为穿支动脉疾病
大动脉粥样硬化
穿支粥样硬化
纤维玻璃样变 临床操作上难以将两者区分 还有可能是其他穿支病理
穿支动脉疾病
分类到穿支动脉疾病
如果做了HR-MRI，有斑块，则分类到大动脉粥样硬化
从TOAST分型入手学习脑梗死
河北省人民医院 神经内三科 徐国栋
前言：
◦ 中国脑卒中发病率排名世界第一，比美国高出一倍。 ◦ 脑卒中已经升为中国第一位死因。 ◦ 脑卒中年死亡人数逾200万，年增长速率达8.7%。 ◦ 全国存活的脑卒中患者有3/4患有不同程度的残疾。 ◦ 脑卒中给我国每年带来的社会经济负担达400亿元。
◦ 0级：不存在某种疾病（病因）
◦ 9：未进行检查而不能分级
A-S-C-O分型举例1
粥样硬化血栓形成 小血管病 心源性 其他病因
A1
S3
C1
O3
举例：一个病人病灶同侧颈内动脉狭窄70%，有弥漫 白质损害，有房颤，还有血小板计数70万
A1-S3-C1-O3
病人的A-S-C-O病因图
A1-S3-C1-O3
高危
中危
小动脉 闭塞
其他病因
病因不明
多个病因
南伦敦改良TOAST-八型
SSS-TOAST
狭窄≥ 50% 或<50%但有易损斑块
大动脉粥样硬化 心源性
直径<2.0
小动脉闭塞 其他病因 病因不明
肯定
肯定 很可能
肯定 很可能
肯定
无确定病因 难分类病因
很可能
可能
很可能
可能
可能
可能
临床表现
不强调皮层损害，但仍保留腔梗症状 增加了大动脉粥样硬化中分水岭梗 死和多发微小梗死的意义
治疗：
1.内科综合治疗； 2.降低颅内压、控制脑水肿； 3.调控血压； 4.改善脑血循环（溶栓治疗、降纤、抗血小板、 扩容等）； 5.神经保护治疗； 6.外科治疗； 7.介入治疗； 8.康复
谢谢
诊断 依据
梗死灶影像
辅助检查
韩国改良-TOAST特点
粥样硬化血栓形成 大动脉粥样硬化
心源性
小动脉疾病
其他病因
病因不明
颅内或颅外相应 动脉粥样硬化 系统性动脉 粥样硬化
亚型
大动脉 粥样硬化血栓形成
相应的颅内外主要大动脉狭窄>50%
系统性动脉粥样硬化包括：(1) 与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外 动脉粥样硬化病变；(2) 动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性 病变；(3) 动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。
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CISS 中国缺血性卒中亚型
大动脉粥样硬化
主动脉弓
颅内外 大动脉
颅内外大动脉AT
CISS第三稿
CISS 中国缺血性卒中亚型
大动脉粥样硬化
心源性
主动脉弓
颅内外 大动脉
心源性卒中
◦ 诊断标准
◦ 急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶 ◦ 无相应颅内外大动脉粥样硬化证据 ◦ 不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等 ◦ 有心源性卒中证据（引用A-S-C-O心源性卒中的肯定病因） ◦ 如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性
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CISS 中国缺血性卒中亚型
大动脉粥样硬化
心源性
穿支动脉疾病
其他病因
病因不确定
主动脉弓
多病因 无确定病因
颅内外 大动脉
检查欠完整
载体动脉斑块 堵塞穿支
动脉到动脉 栓塞
低灌注/ 栓子清除下降
混合型
大 动 脉 粥 样 硬 化 缺 血 性 卒 中
载体动脉斑块 堵塞穿支
穿支动脉孤立梗死 载体动脉粥样狭窄/斑块
◦TOAST分型演变历史
经典TOAST
大动脉粥样硬化
心源性
小动脉闭塞
其他病因
病因不明
狭窄>50%
直径<1.5cm
临床表现 梗死灶影像 辅助检查
是否有皮层损害以及腔梗综合症 强调是否有皮层损害 狭窄>50%
诊断依据
TOAST-五型
大动脉粥样硬化 心源性 小动脉闭塞 其他病因 病因不明
颅内动脉 颅外动脉