护照情况说明及有关声明
姓名：，（男/女），年月日出生。

护照号码：。

年月日持第号护照从_______出境，经过________进入巴西。

在巴西亲友姓名：_______职业：______电话：_________护照过期/损毁/遗失或被盗抢的具体情况说明：。

本人所持有的中华人民共和国第号护照，于年月日过期/损毁/遗失或被盗抢。

本人无任何国家或地区获发的中国护照，未取得外国国籍、外国护照。

本人保证以上所述情况属实，如有虚假，本人愿承担一切责任后果。

如系护照遗失或被盗抢，本人已被告知，即使丢失的护照找回也不能再次使用，也不可撤销补发护照申请。

申请人：
日期：。