滦南县中医院
开展“医疗安全年”活动
实施方案
医疗质量是医院管理的核心内容和永恒主题，需要不断完善和持续改进。

为了进一步提高我院医疗质量管理水平，强化全体员工的危机意识，进一步
增强全员服务意识、改进服务方式、改善医患关系，认真贯彻落实卫生部医
疗核心制度，加强医院临床和医技科室服务管理，强化医疗安全，防范医疗
缺陷，杜绝医疗事故，院委会决定将2013年定为我院“医疗安全年”，为了更好指导全院开展工作，特制定本管理方案。

1、加强医院管理，坚持依法办院。

强化医院管理，依法办院，依法行医是珍重病人生命、维护病人权益的
保障，也是医院与医务人员维护自身权益、确保医疗安全的需要。

在医疗工
作中要严格贯彻落实《执业医师法》、《护士管理法》、《传染病防治法》、《母
婴保健法》、《医疗事故处理条例》、《处方管理办法》、《药品管理法》等法律
法规，通过学习培训，增强全体员工的法律意识，聘请医院法律顾问，坚持
以冷静、科学的态度解决医院运行过程中的矛盾冲突，保障医院各项工作在
健康、持续、法治、和谐的轨道上运行。

二、医疗质量医疗安全实行院科两级管理，主任为科室第一责任人，院
长为医院质量管理体系第一责任人。

院科两级认真组织医务人员学习贯彻落
实核心制度及法律法规、部门规章。

3、医疗质量医疗安全实行责任追究制，年初各科要制定医疗安全工作目标，职能部门随时严格督导检查规章制度的落实及兑现奖惩。

4、建立医疗质量医疗安全分级警示管理体系，根据不同情况启动警示，按警示级别进行相应处置。

1、医疗安全警示范围
根据医疗过程中的缺陷性质、程度，将医疗安全分为三级警示。

（1）一级警示
①未及时完成首次病程记录、术前讨论（术前诊断）、麻醉记录：未及
时
签订各种重要的医患协议书、沟通记录、特检、特治同意等影响病案内涵质量的重要医疗文献。

②连续两次以上未及时查房，病人投诉，但未发生医疗缺陷后果者。

③在诊疗过程中有一定缺陷，但无后果。

④医疗操作不当或不成功，病人投诉但无后果。

⑤其它未引起后果，但有病人投诉的诊疗行为。

（2）二级警示
①超过24小时未完成住院病历、首次病程记录、手术记录等重要医疗文书或超过6小时未补记急诊抢救记录，可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉者。

②非特殊疑难病人，超过72小时未及时确诊或未及时确定更正、补充治疗方案，延误医疗，造成病人投诉者。

③三级医师查房不及时（特别是上级医师查房），造成病人投诉者。

④经上级卫生行政部门鉴定或法院判决虽不属于医疗事故，但有一定过
失
或差错。

⑤一年内受到两次一级警示者。

（3）三级警示
①经医疗事故鉴定委员会鉴定为医疗事故或法院判决为医疗缺陷。

②由于各种“不作为”因素，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，虽未认定医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉的损毁。

③由于责任人的过失造成医疗缺陷，经调解，给病人以经济补偿，其金
额
超过5000元人民币者。

④一年内被两次二级安全医疗警示。

2、医疗警示处理程序
医疗安全事故隐患
医患关系协调
院长
医务人员
科主任
医务科
医疗质量控制委员会
采取必要措施，控制事态
进展
组织科室人员
采取必要的挽救措施
协调各方力量挽救
分析提出警示级别会会
3、医疗安全警示制的相关措施
（一）认真落实住院病人的谈话制度
（1）住院病人谈话制度住院医师接诊病人后，在实施三级查房的同时，
认真向病人介绍自己的姓名、职称、技术专长，同时将疾病初步诊断及治疗方法、可能出现的并发症，预付医疗费用等告知病人，并记入病程记录或医患沟通记录中。

谈话记录须有患者本人或家属签字。

（2）术前谈话制度经治医师（术者）在术前要与病人谈话，将病人的术前诊断、手术方案、术中及术后可能发生的并发症、合并症、医疗意外及医生采取的应对措施告知病人；在实施探查手术时，对术中依据病情可能变更术式或拟进行的其他操作，应在术中向病人或家属通报。

上述谈话及术中通报都要及时记入病程记录或沟通记录，并请患者或家属签字。

若需脏器摘除应报审批同意并签字。

（3）对其它非手术科室实施有创性检查与治疗时，如：胸穿、腰穿、腹穿、骨穿、心包穿刺、透析、治疗等，必须在实施操作前向病人或家属交待术中、术后可能出现的并发症、医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，并将谈话内容记入知情告知同意书或医患沟通记录；有可能危及病人生命或其他严重合并症者，在患者其家属签署同意书的同时，并在谈话记录上签字。

（二）严格执行医疗操作规程，提高诊治水平
(1)对所有患者（包括亲属）在诊治过程中，都要认真执行医疗操作规程，完善各项检查，做好充分术前准备，不能只考虑费用而承担风险。

(2)重视诊疗过程中所有症状，涉及其他科室疾病及时会诊，明确诊断，积极治疗合并症。

时刻警惕猝死发生，有猝死隐患病人要及时和家属沟通，适当降低家属对治疗效果期望值。

（三）认真落实高风险环节签字制度
（l）为了充分尊重病人的知情权、同意权，认真履行《中华人民共和
国民法通则》、《中华人民共和国侵权责任法》中规定的“作为”义务，在系
列诊疗环节中实施规范性签字制度，如《麻醉同意书》、《输血同意书》、《手
术申请书》、《各种腔镜手术检查同意书》、《各种穿刺检查同意书》、《特殊用
药协议书》、《医患沟通记录》等等。

这些协议书规定了向病人告知的内容、
可能发生的并发症及医疗意外等，要求履行签字。

（2）对上述高风险医疗环节，在尊重病人的知情权、同意权的同时，也尊重病人的拒绝权，病人明确表示不同意的手术及操作，原则上不做，但应有记录，并有患者签字。

对院内等待检查或诊治的病员发生病情变化时，就近科室相关人员先抢救再报告专业相对应科室参加会诊抢救。

（3）医务人员在危重病人交接班环节中要班班签字书面交班。

（4）夜班、交接班、双休日、法定节假日等敏感时段，必须坚持督查岗位责任制，手术科室实行值班（待班）双轨制，使医疗工作始终处于警戒、应急状态，使医疗安全各个环节不留缝隙。

（四）开放绿色生命通道
（1）建立以急诊科为龙头的全方位、全天候院前、院内急诊急救体系。

（2）抢救病人过程中涉及的各医技科室、通讯、后勤保障部门实行限时制度，因超时影响急救工作者追究其责任。

五、医疗安全责任追究
1、凡发生医疗纠纷投诉的科室，24小时内由医务科立案，调阅病历，下达《医疗纠纷投诉通知单》。

2、在调查取证后，医疗质量管理委员会，根据情节轻重，分别给予不同级别的医疗安全警示。

3、在发出医疗安全警示的同时，医务科对责任人下达《医疗缺陷限期整改通知书》，并与责任人签订《限期整改医疗缺陷协议书》并存档。

4、被三级医疗安全警示的责任人，必须在接到警示通知的当天到医务科接受“警示”谈话，根据谈话后责任人的认识和悔错表现，酌情给予处罚。

5、警示处罚分为：通报批评（科内、院内）、扣发当月部分或全部绩效
工资、技术职称低聘、离岗待聘、追偿经济责任等。

六、建立医患关系沟通制度并认真实施，做到100%沟通，不断提高医患沟通技巧。

七、对医疗能力正确评价，对医务人员严格考核，把好医疗技术和医务人员准入关。

八、组织医务人员认真学习，自觉遵守医疗卫生法律、法规，部门规章和诊疗、护理规范、常规，规范医疗行为，熟知医疗核心制度，并落实在实际工作中。

九、培养医务人员树立高度的责任心和主人翁责任感，认真学习，不断提高业务技术水平，不断消除医疗安全隐患，杜绝医疗差错事故的发生。

十、制定医疗安全救援方案，建立反应迅速、行动高效、机动灵活的医疗救援队伍，实施在紧急情况下的医疗求援行为。

十一、要求医务人员在诊治病人过程中，充分尊重病人的知情同意权、选择权和隐私权等权益，作好耐心细致的解释工作。

十二、履行各项必要的签字工作，经耐心解释病人或家属仍拒绝签字者，应如实记录，并有两人以上签字旁证。

十三、加强病历书写与管理，提高病历书写质量。

继续保持提高甲级病历、减少乙级病例、消灭丙级病历。

十四、科室制定医疗差错、事故处理预案，正确对待医疗差错、事故，设专人接待和处理病人及家属的投诉。

十五、建立完善的医用放射线物质、剧毒试剂以及毒、麻药品、危险物
品的安全管理，有专人负责。

十六、职能部门加强医疗安全工作的督查。

医疗质量管理委员会每季度，科室每月至少组织召开一次会议，总结全面工作，对其评价工作效果，提出改进措施。

滦南县中医院
2013年2月15日。