1是 2 否□
程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重□
程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重□
程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重□
程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重□
是否后续治疗
1是 2 否□
是否后续治疗
1是 2 否□
是否后续治疗
1是 2 否□
是否后续治疗
1是 2 否□
1手术切除 □
2全身化疗 □
3外院介入 □
4免疫治疗 □
5中医药治疗 □
1手术切除 □
2全身化疗 □
3外院介入 □
4免疫治疗 □
5中医药治疗 □
1手术切除 □
2全身化疗 □
3外院介入 □
4免疫治疗 □
5中医药治疗 □
1手术切除 □
2全身化疗 □
3外院介入它
其它
其它
其它
体
征
血压（mmHg）
／
／
／
／
体重（kg)
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
体
征
血压（mmHg）
／
／
／
／
体重（kg)
心 率
其 他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
日饮酒量（两）
运 动
1多2适度3少4无
□
1多2适度3少4无
□
1多2适度3少4无
□
1多2适度3少4无
□
心理调整
半侧肢体□
定位：上肢□
下肢 □
半侧肢体□
定位：上肢□
下肢 □
半侧肢体□
其它
其它
其它
其它
体
征
血压（mmHg）
／
／
／
／
体重(kg)
心率(次/分)
其 他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
日饮酒量（两）
运 动
1多2适度3少 4无
□
1多2适度3少 4无
□
1多2适度3少 4无
□
1多2适度3少 4无
□
心理调整
1良好 2一般 3差
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
服药情况
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
检验
是否复查
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
血糖(mmol/L)
下次随访日期
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
服药情况
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
检验
是否复查
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
血糖
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
状
1无症2 耳鸣
3头晕4头痛
5右侧肢体无力
6左侧肢体无力
7右侧感觉障碍
8左侧感觉障碍
9吞咽困难
10共济失调
11视物不清
12言语不利
13记忆力下降
14小便失禁
15口角歪斜
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
是否出现术前症状
1是 2 否□
是否出现术前症状
1是 2 否□
是否出现术前症状
1是 2 否□
是否出现术前症状
1是 2 否□
程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重□
程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重□
程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重□
程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重□
定位：上肢□
下肢 □
半侧肢体□
定位：上肢□
下肢 □
□
1完全2部分3停
□
检查
是否复查
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
血糖
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
CT
1恶化2无变化3缩小□
1恶化2无变化3缩小□
1恶化2无变化3缩小□
1恶化2无变化3缩小□
其它
下次随访日期
随访医生签名
冠心病患者随访记录表
姓名：手术日期编号2016-□□□□□□
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
症
状
1无症状
2心慌
3胸口闷痛
4心绞痛
5呼吸困难
6心悸胸闷
7喘憋
8不能平卧
9下肢水肿
□/□/□/□/□/□/□/□
术式
1肝动脉栓塞
2下腔静脉滤器
3动静脉狭窄支架
4脾动脉栓塞
5食道支架
6胆道引流(内、外)
7胆道支架
8囊/脓肿硬化/引流
9食道球囊扩张
10其他灌注化疗
11其它血管栓塞术
12其它腔道扩张成形术
□
□
□
□
是否出现术前症状
1是 2 否□
是否出现术前症状
1是 2 否□
是否出现术前症状
1是 2 否□
是否出现术前症状
心率(次/分)
其 他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
日饮酒量（两）
运 动
1多2适度3少 4无
□
1多2适度3少 4无
□
1多2适度3少 4无
□
1多2适度3少 4无
□
心理调整
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
服药情况
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
随访医生签名
脑血管介入患者随访记录表
姓名：手术日期编号2016-□□□□□□
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
是否较术前改善
1是 2 否□
1是 2 否□
1是 2 否□
1是 2 否□
症
下次随访日期
随访医生签名
外周介入患者随访记录表
姓名：手术日期编号2016-□□□□□□
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
是否较术前改善
1是 2 否□
1是 2 否□
1是 2 否□
1是 2 否□