选择口服或静脉给药取决于患者临床情况以及急性 加重的严重程度。如果临床稳定可在用药3-5天后改为 序贯治疗（静脉给药改为口服给药）。
AECOPD抗菌治疗疗程为7-10天。
AECOPD初始治疗失败原因
感染性因素
10%-20%的患者对初始经验治疗无反应，可能与以下微生物学因素 相关：
感染了初始经验治疗未能覆盖的病原微生物
抗胆碱能药物
异丙托溴铵:500ug/2ml,2ml/bid( MDI,雾化溶液) 异丙托溴铵/沙丁胺醇(可比特):500ug/1000ug,bid 噻托溴铵:18ug/吸,qd
茶碱
对于较为严重的COPD加重者,可考虑静脉滴注茶碱类药 物.
茶碱类药物血清浓度个体差异较大,治疗窗较窄,因此,检 测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免副作用都有重要意 义.
如绿脓假单胞菌，金黄色葡萄球菌（包括MRSA），不动杆菌和其它 非发酵菌，为导致治疗失败的最常见因素。一些长期使用激素的患者可 能感染曲霉菌。高度耐药的肺炎链球菌也应当考虑在内。
应用支气管扩张剂后FEVl／FVC%＜70％ 可确定为不完全可逆性气流受限。
第一讲 COPD急性加重期的治疗
AECOPD的定义
指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或（和）喘 息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明 显加重的表现。
中华结核和呼吸杂志，2002
ＣＯＰＤ急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化， 并需改变ＣＯＰＤ基础的常规用药者，通常指在疾病过程中， 患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多， 呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。
AECOPD的住院治疗
一、控制性氧疗
氧疗的目标：PaO2>8.0kPa(60mmHg)和 SaO2>90% 注意:满意的氧合兼顾避免CO2储留的发生 给氧方式:鼻导管、面罩、机械通气
支气管舒张剂是一类作为COPD症状治疗的主要药物
支气管舒张剂：指通过改善支气管平滑肌的张力 而改善通气功能的一类药物
鉴别诊断及合并症
酷似AECOPD症状的疾病 如：肺炎、充血性心衰、气胸、 胸腔积液、肺栓塞和心律失常
肺栓塞:螺旋CT和血管造影,血浆D-二聚体检测是鉴别 COPD加重与肺栓塞的主要手段,D-二聚体不高是除外肺栓 塞的有用指标.
ACOPD严重程度的判定
本次急性加重,肺功能、血气与既往结果对比,这些指标 的急性变化较其绝对值更有意义；
支气管舒张剂的联合应用
2-受体激动剂,抗胆碱能药物,茶碱类药物,由于作用机理 不同,药代及药动学特点不同,且分别作用于不同大小的气 道,他们之间的联合应用,可获得更大效应的支气管舒张效 应,减少不良反应,可同时使用二到三种药物改善气流受限.
三、糖皮质激素治疗
糖皮质激素治疗
气管舒张剂+口服或静脉用糖皮质激素(甲泼尼龙) 建议口服强的松龙30-40mg/d 疗程7-10天 延长给药时间不能增加疗效,相反会使副作用增加
四、抗生素治疗
AECOPD抗菌治疗策略
应该符合GOLD的总体治疗原则，体现在: 减少AECOPD的发病次数 延长两次急性发作的间期 迅速改善患者症状,改善肺功能 早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓 疾病进展，降低死亡率。
影响COPD急性感染的阈值因素
内在因素
肺功能水平 吸烟数量 防御机制受损 伴随疾病 气道高反应性 年龄
慢性阻塞性肺疾病的规范化治疗慢性阻塞性肺疾病（CFra bibliotekPD） 的诊断
症状
咳嗽 咳痰 呼吸困难
暴露于危险因子
烟草 职业 室内/室外污染
è
肺功能测定
COPD的诊断根据临床评估、危险因素接触 史、体征及实验室检查等，综合分析确定。
存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的 必备条件。
肺功能检查是诊断COPD的金标准。
２００7年１月修改
COPD急性加重的病因
细菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌 绿脓假单胞菌
病毒 鼻病毒 流感病毒 冠状病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒
不典型病原体 肺炎支原体 肺炎衣原体
环境因素 空气污染 季节天气变化 有害颗粒 空气寒冷干燥 有毒气体 臭氧 二氧化氮 二氧化硫
Poiseuille流体力学定律: R=8Lη／Лr4
R指流体流经管道所遇到的阻力， L指管理长度（在某一人体应视为不变量） η指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量） r指流体流经管道的半径
二、支气管扩张剂的治疗
COPD加重期,通常选用短效2-受体激动剂 若疗效不显著，则推荐加用抗胆碱能药物 在中国,茶碱类药物在临床上应用广泛，严重的COPD加重期， 可考虑静脉滴注茶碱类药物，GOLD指南作为二线用药推荐。
分层治疗和经验性初始治疗
AECOPD时的微生物学检测
重度急性加重的COPD患者（C组）可能为难治性病原 菌感染（绿脓假单胞菌）或可能对抗生素耐药（曾使用抗 生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4次， FEV1<30%），推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物 （机械通气患者）检测致病菌及药敏，有针对性选用抗生 素。
外在因素
细菌种类 寒冷 空气质量 稳定和发作期治疗
哪些住院COPD患者需要抗菌药物治 疗
不典型致病菌的在AECOPD中的作用尚存在争议； 4%-20%的COPD急性加重患者中分离出肺炎支原
体，8.9%分离到肺炎衣原体。 病毒感染亦为COPD急性加重的常见因素，研究显
示病毒感染率为39%（PCR检测），其中鼻病毒和 RSV最常见。
AECOPD入院患者抗生素经验治疗
具有抗假单胞菌活性的抗菌药物
抗假单胞菌青霉素（特治星） 抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶，头孢吡肟） 碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南） 单环类（氨曲南） 氨基糖苷类（阿米卡星、奈替米星） 喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星） 多粘菌素 （毒性太大）
抗菌药物给药方式
肺功能测定：PEF<100L/分或FEV1<1.0L提示严重急 性发作；
辅助呼吸机参加呼吸,胸腹矛盾运动、发绀、外周水肿、 右心衰、血流动力学不稳定,特别是神志改变等是病情 恶化的危重指标。
PaO2<50mmHg, PaCO2>70mmHg,PH<7.30提示 病情危重,需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机 械通气治疗。