现住 址
专业
民 族
职称
拟任 职务
从事 医药行个 人 简 历
姓 名 出生 年月 文化 程度
质量负责人（质量管理机构负责人）简历表
性 别
现住 址
专业
民 族
职称
拟任 职
单 位 身份 证 号 码 联系 地址
拟任 职务
从事 医药行业
工龄
电 话
照片 （小 1 寸）
个 人 简 历
拟经营场所方位平面图
****永兴大药房 凤翼东 路
中
实 验 二
*** ***
中 学
东 关
无违法违规经营假劣药品、无提供虚假资料骗取《药品经营许可 证》行为保证声明
本人（单位）保证：一直以来，本人（单位）无违法违规经营假劣药品、 无提供虚假资料骗取《药品经营许可证》行为。如查有不实之处，愿承 担由此造成的一切后果。
申请人（签章）： 年月日
申报资料真实性保证声明
本人（单位）保证：申报筹建零售药店所提供的文件资料及有关内 容真实、可靠。如查有不实之处，愿负法律责任，承担由此造成的一切 后果。
申请人（签章）：
年月日
河南省洛阳市食品药品监督管理局： 本人 *** ，洛宁县城关镇东关村人，现年_29_岁， 大专 学历 （临床专业）,原在 洛宁县东关村卫生室 工作,具有 10 年药品经 营经历,对药品知识较为熟悉，对药品经营、管理具有一定的实际工作 经验。现通过对《药品管理法》及其《实施条例》、《药品经营许可证管理 办法》、《药品经营质量管理规范》及其《实施细则》、药品分类管理等有 关药品管理的法律、法规的学习，了解了开办零售药店的有关程序和 要求。我村人口密集流动人口大，拥有八千多口人，村卫生室已无法 满足现有居民的购药需求，为了方便广大群众就近购药，解决下岗人 员再就业，现特向贵局申请筹建零售药店。
素原料药及其制剂□生化药品□生物制品
拟投资金额
批发
千万元，零售
锁 万元
万元，零售连
法定代表人 联系人
企业 负责人
联系 电话
申请开办企 业的 主要理由
药学技术人 员数
量及学历情 况
备注
姓 名 出生 年月 文化 程度 拟任 职
单 位
身份 证 号
码 联系 地址
拟办药店法定代表人（负责人）简历表
性 别
受理编号：
零售药店 筹建申请资料
申 请 人： 拟办药店名称： 拟办药店地址： 联 系 人： 联 系 电 话： 邮 政 编 码： 申 请 时 间： 受 理 时 间：
*** ************ **********
*** ***--66265737
****** 2010 年 10 月 19 日
河南省洛阳市食品药品监督管理局 零售药店筹建申请书
特此申请，请予批准。
申请人（签名）：
年 月 日
药品经营企业筹建申请表
申请人（单位）
名称
拟开办企业 名称
拟注册地址
拟仓储地址
拟经营方式
□批发□零售□零
经
售连锁
济性质
拟经营范围
□处方药□非处方药□乙类非处方药□中药材 □中药饮片□中成药□化学原料药及其制剂□抗生