①是
②否
G.使用腰围尺、BMI（身高体重指数）尺，看是否超重。
①是
②否
35.吸烟会增加患哪些疾病的风险？
A.各种癌症（尤其是肺癌）
①是
②否
B.心脏病
①是
②否
C.呼吸系统疾病
①是
②否
D.中风
①是
②否
36.您现在吸烟吗？
A.是的，每天吸
①是
②否
B.是的，但不是每天吸
①是
②否
C.不吸
①是
②否
37.通常情况下，您每周有几天接触二手烟（二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾）超过15分钟？
会使细菌产生耐药。
2. 提高安全用药的意识，用药时要明确药物的用途、用法与不良
反应。
3. 预防药物依赖。
健康小屋
附： 健康管理评估表
姓名 年龄 性别 电话
职业 文化程度 单位名称 住址
观察项目
基本调查
综合性治疗后情况
观察时间
饮食量
运动量
总消耗量
身高
体重
BMI
腰围
臀围
血压
血糖
餐前：
餐后：
随机：
血脂
总胆固醇
①几乎没有 ②1天 ③2天及以上
38.酗酒有什么害处？
A.酒精中毒
①是
②否
B.诱发胃炎、肝炎、肝硬化、高血压、心脏病等
①是
②否
C.易发生意外伤害
①是
②否
39.过去12个月里，您饮酒的频率如何？
①每天 ②5-6天/周 ③3-4天/周 ④1-2天/周
⑤1-3天/月 ⑥少于1天/月 ⑦从来不喝， 请跳至题41。
43.您平时是否有防范伤害（如交通事故、溺水、跌伤、中毒等）发生的意识？
①是 ②否
提问到此为止，谢谢您的合作！
生活方式指导
一、合理饮食
1.每天选择食物品种越多越好。
2.每天保证足量的谷类摄入，粗细搭配。
3.建议成人每天吃新鲜蔬菜300克~500克，最好深色蔬菜占一半。
4. 每天吃新鲜水果200克~400克。
40.a.对男性：
过去12个月里，您一次喝酒超过2.5两高度白酒，或3.5两低度白酒，或3瓶啤酒，或5个易拉罐啤酒，或7.5两黄酒，或1斤半葡萄酒，或3斤青稞酒的频率如何？
①每天或几乎每天（≥5天/周） ②1-4天/周 ③1-3天/月 ④低于1/月 ⑤从未
41.b.对女性：
过去12个月里，您一次喝酒超过2两高度白酒，或3两低度白酒，或2.5瓶啤酒，或4个易拉罐啤酒，或6两黄酒，或1斤2两葡萄酒，或2.5斤青稞酒的频率如何？
②否
23.您是否自觉控制食盐的摄入？
①是 ②否
24.与一年前相比，您的口味是否有变化？
①变咸 ②变淡 ③无变化
25.您是否通过以下措施控制食盐的摄入？
A.使用限盐勺等量具，控制用量。
①是
②否
B.烹调食物时，少放酱油或使用低钠酱油。
①是
②否
C.烹调食物时，少放黄酱、甜面酱等酱制品。
①是
②否
D.烹调食物时，少放味精。
10.您能说出具体是哪一天吗？ 月 日
11.您认为健康生活方式包括哪些内容：
A.平衡饮食
①是
②否
B.适量运动
①是
②否
C.不吸烟
①是
②否
D.不酗酒
①是ห้องสมุดไป่ตู้
②否
E. 保持心理平衡
①是
②否
F. 保持充足的睡眠
①是
②否
G. 讲究个人卫生
①是
②否
12.您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关：
A.心脏病
①是
②否
5. 每天坚持饮奶300克或相当量的奶制品（酸奶300克、奶粉40克）。
6. 常吃适量的鱼（每天75克~100克）、蛋（25克~50克）、禽和瘦肉。
7. 多吃大豆及其制品，每天摄入40克大豆或其制品。
8. 控制烹调用油，每人每天烹调用油摄入量不宜超过25克或30克。
9. 限制盐摄入，健康成年人一天食盐（包括酱油和其他食物中的
①是
②否
14.与一年前相比，您的饮食结构有什么变化？（可多选）
①无变化 ②食物种类多样化 ③多吃蔬菜、水果 ④注重粗细搭配 ⑤多喝奶或奶制品（酸奶、奶粉） ⑥常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。 ⑦其他，请列出
15.您是否经常吃新鲜水果（不包括罐头、果脯等加工后的水果）？
①每天都吃 ②有时吃 ③很少吃 ④不吃
16.您是否经常吃新鲜蔬菜（不包括腌、晒、泡制等）？
①是 ②否
28.与一年前相比，您烹调用油的摄入是否有变化？
①变多 ②变少 ③无变化
29.您是否通过以下措施控制烹调用油的摄入？
A.使用控油壶，控制用量。
①是
②否
B.尽可能不用或少用烹调油。
①是
②否
C.用煎的方法代替炸。
①是
②否
D.少吃油炸食品，如炸鸡腿、油条油饼等。
①是
②否
E.尽量不用动物性脂肪炒菜做饭。
【经典资料，ＷＯＲＤ文档，可编辑修改】
【经典考试资料，答案附后，看后必过，ＷＯＲＤ文档，可修改】
健
康
风
险
评
估
调
查
问
卷
健康风险评估调查问卷
您好！欢迎您加入 “个人健康风险评估”服务项目。本项服务目的在于了解您的
健康状况，评价健康风险，进而指导您获得健康的生活方式。我们充分尊重个人信息隐
私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得任何个人信息。请您如实回答
每一个问题，在符合您情况的选项上划“√”
谢谢您的合作！
姓名：
家庭住址：
联系方式：
家庭结构：
调查日期：
调查员：
1.性别：①男 ②女
2.出生日期： 年 月 日
3.职业：
⑴农林牧渔水利业生产人员 ⑵生产、运输设备操作人员及有关人员 ⑶商业、服务人员 ⑷国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 ⑸办事人员和有关人员 ⑹专业技术人员 ⑺军人 ⑻其他劳动者 ⑼在校学生 ⑽未就业 ⑾家务 ⑿离退休人员 （13）其它
①每天都吃 ②有时吃 ③很少吃 ④不吃
17.您知道推荐的成人身体活动水平吗？
A.生活、出行加运动，每天至少运动6000步。
①是
②否
B.每周至少150分钟中等强度有氧运动
①是
②否
18.与一年前相比，您主动参加锻炼的次数有无变化？
①增加 ②减少 ③无变化
19.您每周大概有几天进行中等及以上强度体力活动（只计算那些每次至少10分钟的活动）。
甘油三酯
高密度脂蛋白
低密度脂蛋白
用
药
情
况
1、
2、
3、
4、
保
健
品
1、
2、
3、
4、
药费 元∕月
保健品费用 元∕月
备
注
4.文化程度
⑴未接受正规学校教育 ⑵小学未毕业 ⑶小学毕业 ⑷初中毕业 ⑸高中/中专/技校 ⑹大专毕业 ⑺本科毕业 ⑻研究生及以上
5.婚姻状况
⑴未婚 ⑵已婚 ⑶同居 ⑷丧偶 ⑸离婚 ⑹分居 ⑺其他
6.身高：厘米
7.体重：公斤
8.您是否听说过“全民健康生活方式行动”（健康一二一行动）：
①是 ②否
9.您是否听说过全民健康生活方式日？①是 ②否
B.中风
①是
②否
C.糖尿病
①是
②否
D.肿瘤
①是
②否
E.高血压
①是
②否
F.高血脂
①是
②否
G.超重、肥胖
①是
②否
13.您有下列哪些不健康的生活方式：
A.食物种类较单一
①是
②否
B.口味比较咸
①是
②否
C.经常吃油腻的食品如红烧肉等
①是
②否
D.蔬菜、水果摄入不够
①是
②否
E.锻炼不够
①是
②否
F.吸烟
①是
②否
G.经常酗酒
①是 ②否
33.与一年前相比，您的体重是否有变化？
①变轻 ②变重 ③无变化
34.您是否通过以下措施控制体重？
A.注意膳食平衡，防止能量摄入超过能量消耗。
①是
②否
B.限制总能量和脂肪摄入量。
①是
②否
C.增加蔬菜和水果在食物中的比例。
①是
②否
D.有意识地多锻炼。
①是
②否
E.限制饮酒。
①是
②否
F.经常测量体重，预防体重增长过多、过快。
①是
②否
F.不喝炒菜的菜汤。
①是
②否
30.您是否知道成年人正常身高体重指数（BMI）的范围？指数（BMI）=体重（kg）÷身高^2（m）
①知道，（回答18.5-23.9为正确） ②不知道
31.您知道健康腰围是多少?
①知道，男性，厘米（回答85厘米为正确）；女性，厘米（回答80厘米为正确） ②不知道
32.您有没有自觉控制体重？
食盐量）摄入量不超过6克。
10. 坚持一日三餐，进餐定时定量，切忌暴饮暴食；早餐吃好，午餐吃饱，晚餐适量。
11． 足量饮水，合理选择饮料。
二、适量运动
1. 日常生活少静多动。
2. 养成规律运动的习惯。
3. 主动进行关节柔韧性活动和抗阻力锻炼，维持和提高关节功能。
4. 采取必要的防护措施，避免运动损伤。
①每天或几乎每天（≥5天/周） ②1-4天/周 ③1-3天/月 ④低于1/月 ⑤从未
41.您如何保持口腔卫生？
①早晨刷牙，饭后漱口 ②早晚各刷一次牙 ③早晚各刷一次牙，进食后漱口 ④只在晚上睡觉前刷牙 ⑤其他，