护理文书书写ppt课件
来自护理文件种类体温单
医嘱单 护理记录单【入院病人评估单、危重症病人护理记 录单】 医嘱执行单
病区交班报告
健康教育记录单,各种评估单 护理会诊单等。 护士在护理文件记录和保管中,不仅要认真负责, 而且还必须遵守专业技术规范的要求。
记录的意义
沟通信息 为诊疗及护理计划制定提供理论依据 提供质量评价依据 提供教学与科研资料 提供法律依据
体温单特殊项目栏包括:
血压、身高、体重、出入水量等。 1、 血压:记录新入院患者当日首次测量的血压,之后 的血压一栏 不用记录。 记录方式:收缩压/舒张压 2、出入水量: 应将24小时总出入量记录在相应的日期栏内,每隔24 小时填写一次。单位为毫升(ml)由大夜班护士填写。 3、大便: 记录频次:应当将前一日14:00后,当日14:00前的 大便次数记录在当日的日期栏内。 4、体重: 记录频次:新入院患者当日应测量体重并记录 如因病情较重或特殊原因不能测量者在体重栏内填上 “卧床”。
护理文书书写
病历书写基本要求
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。 病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正 式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。 病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹 清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错 字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间 ,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。
记录要求
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真实
• 客观
• 准确
• 及时
• 完整
体温单
电脑自动生成以下眉栏项目: 科别、床号、姓名、年龄、诊断、住院 号、日期、住院天数。
1、体温符号:口温以蓝“●”表示 ,腋温以蓝“×”表示, 肛温以蓝“○”表示。 2、体温不升时,在35℃以下相应时间格内填写 “体温不升” 。 3、每四小时记录体温1次: 4、发热(≥38.0)的体温行物理降温30分钟后体温输入电脑。 如4小时内不是体温单上时间测得的最高值时,应记录在护理记 录单上,并报告医生进行处理,还须评估、记录结果。 5、 脉搏的绘制以红“●”为标志,每小格为4次/分, 6、自主呼吸患者直接输入呼吸次数,呼吸机辅助呼吸在呼吸次 数后加b,如12b,保存到电脑为® 7、药物过敏栏: 有药物皮试者由办公班在皮试一栏输入药物名称及皮试结果。
▲医嘱执行单书写时常出现的问题:
1、 眉栏缺项。 2 、未做到谁执行,谁签字。 3、 医嘱签字时间与实际执行时间不相符。 4 、医嘱执行时间与开出时间无时间差。 5 、无注册护士签字,签字与注册证名字不一 致。 6 、 执行有问题的医嘱。 7 、签字不易辩认。
▲护理记录单包括:
1、 2、 3、 4、 5、 6、 一般护理记录(入院评估单) 危重患者护理记录单(监护记录) 围手术期护理记录单 手术护理记录单 转科、出院记录 健康教育记录单
医嘱执行单
1 、认真及时执行医嘱内容,由本院合法执业护士签字执 行。 2 、 执行医嘱及时,严格三查七对制度,临时用药做到现 用现配,严格谁执行谁签字,签字完整清楚,注明执行时 间并具体到分钟。 3 、一般情况下,护士不得执行口头医嘱,因抢救急危患 者需要执行口头医嘱时,应当复诵一遍确定无误后执行, 抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱,由执行护士签字 并注明时间。
入院评估单
1 、患者入院评估单是患者入院后第一次资料收 集记录,既要较全面反映患者身心状况,又要简明 扼要、体现专科特点并便于书写。 2 、评估资料必须有合法执业护士亲自采集,不 应抄袭医疗病历。进修护士书写的护理病历应由带 教老师修改签全名。
大便统计特殊情况:
患者无大便,以“0”表示 灌肠后大便以“E”表示,分子记录大便次数, 例: 1/E表示灌肠后大便一次, 0/E表示灌肠后无排便, 11/E 表示自行排便一次灌肠后又排便一次; *表示大便失禁 ☆表示人工肛门。
▲体温单绘制时常出现的问题:
1、描记栏:数值与原始记录不一致。 2 、心脉不一,体温绘制不体现。 3 、底栏:缺项、填写错误,不规范。 4、发热病人加测体温次数不符合要求,无物理降温。 5、入院时间与特护单及护理评估单入院时间不一致,与医生首 志入院时间不一致. 体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确,与医疗记录不一 致; 虚填体温、脉搏、呼吸;漏写入院、出院、手术、分娩、转入 转出、死亡时间;死亡时间与医生的不一致;未记录血压、体 重;物理降温后无记录显示;同一时间记录的生命体征与护理 记录单相差很远;脉搏短绌患者心率和脉率没有同时记录或记 录与病情不符;危重患者出入量未统计在体温单上。
在执行医嘱的工作中,应当把握好以 下两个问题:
(一)正确执行医嘱。正确实施医嘱是护士保证患者治疗效 果和医疗安全的首要工作。护士正确执行医嘱,首先应当核 对医嘱,然后按照正确的时间、正确的对象、正确的剂量、 正确的途径和正确的方式执行医嘱,并观察患者的临床反应。 一般情况下,护士应当一丝不苟地执行医嘱,随意篡改或者 无故不执行医嘱都属于违规行为。 (二)拒绝执行有问题的医嘱。护士在执行医嘱过程中,如 果发现医嘱有违反法律、法规、规章和临床技术操作规范、 常规、怀疑医嘱存在错误,护士有权利拒绝执行,并向医师 提出质疑,这是出于保护患者的需要;反之,如果护士明知 该医嘱可能给患者造成损害,酿成严重后果,仍执行错误医 嘱,护士将与医师共同承担所引起的法律责任。在临床实际 工作中,如果护士拒绝执行存在或者怀疑存在错误的医嘱而 遭到医师斥责、或者遭到医师的强制时,护士应当向其所在 的科室负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报 告。
病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人 员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应 当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并 签名。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间, 采用24小时制记录。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的, 应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属 签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的 或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法 定代理人或者关系人签署同意书。