呼吸频率，血压
可很好的区分患者应接受门 诊治疗还是住院治疗
易于执行
CURB-653 2003
在CUBR基础上添加 “年龄≥65岁作为第5项评 价标准”
简单易行
• 联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势 • 社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情 • 有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施
慢性肾衰竭患者抗菌药物选择策略-肾内科
慢性肾脏病分期（K/DOQI）
分期 临床情况 GFR（ml/min/1.73m2)
采取措施
1 肾损害
≥90
诊断和治疗
GFR正常或↑
合并症的治疗，延缓
肾病进展，控制CVD
发生危险因素
2 肾损害，GFR轻度↓ 60～89 估计肾病进展的快慢
3 GFR中度↓
30～59 评估和治疗并发症
氨苄青霉素 肾、肝
氨苄青霉素/舒 肾、肝 巴坦
羧苄青霉素 肾、肝
双氯唑西林 肾、肝
美洛西林
肾、肝
苯唑西林
肾、肝
青霉素G
肾、肝
哌拉西林
肾
哌拉西林/他唑 肾、肝 巴坦
替卡西林
肾
替卡西林/克拉 肾、肝 维酸
调整剂量间隔（小时）或相当于正常剂量％
>50ml/minGFR 10-50 ml/minGFR
8
8-12
、 2042/ 3097
、
32/
290/
203
3097
1995年2月13日-2010年4月30日，西班牙一项前瞻性队列研究，分析其病因学、临床特征及此类患者 的肺炎预后。研究期间需要住院治疗的肺炎患者共3800人，其中203人（5.3%）为慢性肾脏疾病患者 ，其中46人接受透析治疗
Viasus D,et al. Nephrol Dial Transplant. 2011, 26
24
HD
2g Q12h
HD
药物
代谢途径
头孢羟氨苄 头孢唑啉 头孢地尼 头孢吡肟 头孢克肟 头孢哌酮 头孢噻肟 头孢替坦 头孢西丁 头孢泊肟 头孢丙烯 头孢他啶 头孢布烯 头孢唑肟钠 头孢曲松 头孢呋辛 头孢氨苄 头孢噻吩 头孢拉定
肾 肾 肾 肾 肾 肝肾 肝、肾 肾 肾 肾 肾 肾 肾 肾 肾、肝 肾 肾 肾 肾
(2)获得并记录 CURB65评分
(3)轻度CAP家庭口服 抗生素治疗
(4)病情严重可给予静 脉注射抗生素
以下每项1分 •意识障碍Confusion •肾功能不全Uremia
(BUN>7mmol/dl,
20mg/dl) •呼吸频速Respiratory
rate (>30次/分) •低血压low Blood
互作用少的抗菌药物
王睿.临床抗感染药物治疗学.2005.
肾功能不全时抗菌药物的选择
• 维持原剂量或略减 • 剂量需适当调整 • 剂量需显著减少 • 肾功能损害者忌用
肾功能不全时抗菌药物的选择
• 维持原剂量或略减：主要是在肝脏内代谢或主要自肝胆系统排泄的药物。 ➢ 大环内酯类、利福平、多西环素、林可霉素类等。 ➢ 一部分青霉素类：苯唑西林、氯唑西林 ➢ 新型头孢菌素：头孢哌酮、头孢曲松大部分经肝胆系统排泄
肾 肾 肾 肾 肾 肝、肾 肾
调整剂量间隔（小时）或相当于正常剂量％
>50ml/minGFR 10-50 ml/minGFR
<10 ml/minGFR
无
12-24
24
无
50%
50%Q24h
无
50%
50%
8-12
24
48
无
75%
50%
无
无
无
无
12-24
避免
血透或腹透后 应否补充剂量
无 无 HD、PD 无 无 无 无
肾功能不全时抗菌药物的选择
• 剂量需显著减少：有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，一般感染均避免使用，必须使用时， 需减量并严密观察
➢ 氨基糖苷类 ➢ 万古霉素 ➢ 多黏菌素类
肾功能不全时抗菌药物的选择
肾功能不全患者，治疗呼吸道感染 1. 抗菌药物的安全性 2. 临床疗效
– 安全性：全面评估抗菌药物的代谢途径，对肾脏功能的负荷以及药物的肾毒性等 – 广谱强效：患者多病情危重，免疫功能低下，初始选择广谱强效、组织浓度高的抗菌
药物 – 药物相互作用少：患者多合并其他基础疾病，同时使用多种其他药物，应选择药物相
pressure ( SBP<90,
DBP<60mmHg) •高龄 (> 65岁 )
0-1(轻度)
社区治 疗
0-1(+合并症)或2(中 度)
入院
给予口 服抗生 素治疗
口服或静脉注射抗生 素
(临床确诊)
3-5(重度)
入院
静脉 注射 抗生素
(5) 所有患者抗生素应在4小时内给予首剂抗生素，具体参考当地指南
肺炎；发热后4天内约80%能得到 3d，其他依病情、临床表现而有所
确诊3
不同4
1.中华医学会呼吸病学分会中华结核和呼吸杂
2.王晶等.中国实用内科杂志.
慢性肾脏病合并肺炎患者多为老年患者， 多合并其他基础疾病
• 慢性肾脏病合并肺炎患者的年龄更大，更易合并其他基础疾病
患者年龄(岁) 患者比例(%)
P＜0.001 住院标准？
感染部位的分布？
1.胡振伟 等.中国医药导.中国中西医结合肾病杂志.2007;8(3):149-
153.
肾功能不全患者常见下呼吸道感染 • 研究结果显示：慢性肾功能衰竭(CRF)感染率为29%，其中下呼吸道感染居多，比例
高达50%1
目前国内尚无大规 模临床病原学数据
n=203
n=3097
P＜0.001
167/ 203
、 2278/
3097
1995年2月13日-2010年4月30日，西班牙一项前瞻性队列研究，分析其病因学、临床特征及此类患 者的肺炎预后。研究期间需要住院治疗的肺炎患者共3800人，其中203人（5.3%）为慢性肾脏疾病 患者，其中46人接受透析治疗
药物
亚胺培南 美罗培南
代谢途径
肾 肾
调整剂量间隔（小时）或相当于正常剂量％
>50ml/minGFR 10-50 ml/minGFR
无
50%
<10 ml/minGFR
25%
无
50%Q12h
50%Q24h
血透或腹透后 应否补充剂量
HD HD
氨曲南
肾
无
甲硝唑
肾、肝
无
50-75% 无
25% 50%
HD、PD HD
Viasus D,et al. Nephrol Dial Transplant. 2011, 26
临床常用评估患者病情的评分标准
评分标准 年代
主要内容
优点
PSI1
CURB2
1997
1996
• 20个临床及实验室指标分为 • 4项临床易于观察的评价
5个风险等级
指标,包括意识，尿素，
• 分为轻度，中度，重症
调整剂量间隔（小时）或相当于正常剂量％
>50ml/minGFR
12 8 12 12 12-24 无 6-8 12 8 12 12 8-12 24 8-12 无 8 8 6 6
10-50 ml/minGFR
12-24 12 24 16-24 75% 无 8-12 24 8-12 16 16 24-48 50% 12-24 无 8-12 12 6-8 50%Q6h
炎的高危因素 • 透析不充分也是其危险因素之一2
− 慢性肾衰竭血透患者肺炎的发生随着血透周期的缩短而增加 − 患者来院透析频率越高，导致病原微生物在机体定植，发生肺炎的机会越多3
1.王海燕.肾脏病学.第2版.北京:人民卫生出版 社,1996.140. 2.徐丽云等.中国中西医结合肾病杂志.2010;11:159-
药物
代谢途径
调整剂量间隔（小时）或相当于正常剂量％
>50ml/minGFR 10-50 ml/minGFR
<10 ml/minGFR
血透或腹透后 应否补充剂量
阿奇霉素
肝
无
克拉霉素
肾、肝
无
红霉素
肝
无
无
无
无
75%
50%
无
无
无
无
克林霉素
肝
无
无
无
无
多西环素
肾、肝
无
无
无
无
氯霉素
肾、肝
无
无
无
无
药物
代谢途径
阿 莫 西 林 — 克 肾、肝 拉维酸
Go AS, et al.N Engl J Med. 2004 Sep
感染对慢性肾衰竭患者造成的危害
• 感染是导致慢性肾衰竭患者死亡的主要原因之一1，2 – 感染可加速肾脏病患者的疾病进展 – 严重感染是加重慢性肾衰竭病情的高危因素之一 – 感染是导致终末期肾衰竭透析患者死亡的第二位病因(平均约占死亡病例的25％)
病情严重程度评估非常重要: 选择合理治疗、减少治疗资源浪费、节约医疗费用…
至少4小时 内完成
慢性肾脏病合并肺炎患者肺炎 严重程度和死亡率更高
• 慢性肾脏病合并肺炎患者的肺炎多为肺炎严重指数的高危级，死亡率较高
P＜0.001
P＜0.001
高危PIS评分的患者比例(%) 死亡率(%)
181/ 203
对96例慢性肾衰竭住院患者中符合感染诊断的28例进行相关因素分析 何新娥.中国误诊学杂志.2008;8(7):1660-1661.