4. 公司与医疗救护单位的应急救援联动机制不畅。
宁波环洋化工有限公司关于“6.23”事故

2015年6月23日20点30分宁波环洋化工有限公司在 一期环氧氯丙烷装置T170进行填料清理工作时发生 一作业人员进入塔内被坍塌的填料掩埋，经抢救无 效死亡。

（一）事故简要经过 2015年6月23日20点30分，庄某(车间主任助理)安 排3名劳务工戴某、余某、刘某工作任务：在一期 二楼解析塔（位号T-170）旁的脚手架上利用钉耙、 铁棍及铁锹进行清理塔内填料，并办理工作申请 单和登高作业票，庄某带领3人到作业现场，在现 场确认作业安全பைடு நூலகம்施已经落实后回到操作室。
大连西太平洋石油化工有限公司加氢裂化装置汽提塔塔底泵“4.10”泄漏 事故调查报告（摘至大连安监局事故调查报告）
事故性质 经调查认定，此次事故是一起由于轴承质量故障引 起泵泄漏着火的生产安全事故。 直接原因：
产品汽提塔（C-1201）塔底泵P-1202A密封失效，泄漏着 火。通过对P-1202A泵解体检查，发现驱动端轴承内环严 重扭曲断裂，轴承滚珠严重磨损变形，轴承已损坏。轴承 损坏是导致泵密封快速失效的主要原因。 机泵在高速运转过程中，由于轴承损坏，设备产生剧 烈振动，导致机械双密封快速失效，介质泄漏，遇摩擦产生 高温的轴承体，引发着火。
宁波万华1.15检修人员中毒事故简介
事故经过
2015年1月15日下午16时30分，万华化学
（宁波）在进行工艺泵检修电气拆线作业时，发
生一起残余气体泄漏（主要成分为氯苯）,现场3
名电气检修员工作业，2人中毒，其中1人经抢救
无效于16日凌晨死亡，另一人救治后康复出院。
工艺简述
氯苯泵P3304将入口 缓冲罐的液体输送到 混合器，与其他物料 混合后进入反应系统 P3304为两台设备， 一开一备，有独立的 出入口阀门和排液管 线
事故处理： 设备部及运行部门人员进行经济处罚。
中国石油大连石化公司第一联合车间60万 重整脱砷罐“3.14”床层爆裂事故调查报告
事故经过

3月7日天鹏公司对R-101反应器中原有脱砷剂进行卸除，充填了新 脱砷剂。3月8日投用R-101，对催化剂进行硫化，发现压差达到 0.267MPa（正常操作压差0.080MPa），打开R-101上人口孔（DN 500mm）准备撇剂时发现脱砷剂床层膨胀了大约1.25米高。当日清 理出了保护剂和两桶脱砷剂及炭粉。讨论后决定从R-101底部卸料口 卸剂。由于结焦严重，无法卸出脱砷剂，决定从反应器顶部进行卸剂。 车间与天鹏公司人员在卸剂前又进行了专项研究，进一步提高了 现场的安全措施等级，包括反应器上部、下部通入氮气保护、使用防 爆工具、在安全带上悬挂缓坠器等，并抽调了两名安全员全程参与施 工安全管理。 3月14日14时15分左右，天鹏公司路拥军第一个进入R101作业， 15时45分左右，路拥军出来休息，杨兵进入R101作业，15时55分 R101罐内传出一声闷响，反应器内催化剂床层突发爆裂，气浪携带 脱砷剂和炭粉从反应器人孔喷出，该作业人员被冲卡在反应器顶部法 兰口处受伤，经抢救无效后死亡。
间接原因


1.物资采购质量把关缺少有效检测手段 大连西太的该型号(SKF+6213)由供应商作为备用物资进库，质 检员按有关规定对其外观进行目测，无有效技术手段对轴承质量进行 验证，不能及时发现该轴承可能存在的质量问题。 该轴承损坏件经送权威机构进行鉴定分析认为，造成轴承失效的主 要原因是滚球硬度偏低和出现局部剥离现象，剥离碎片阻碍轴承正常 转动并产生大量摩擦热导致轴承快速损坏。另发现其他3台泵存在不 对中等问题的情况，专家认为轴承的损坏主要可能存在以下原因： 一是个别轴承存在质量上的缺陷，在运行中出现损坏； 二是轴承在检维修安装方面可能存在缺陷，造成运行过程中出现故 障。 2.泵进出口阀门设计无远程关闭功能，不能及时切断物料。对装置内 高风险设备存在的风险辨识不足，风险防范措施不全面。 3.运行部巡检人员对机泵运行异常情况监控措施不严密
中国石油大连石化公司第一联合车间60万 重整脱砷罐“3.14”床层爆裂事故调查报告
事故原因及性质 在事发前整个作业过程中，可燃气体、氧含量始终在合格范围内， 事发后现场也未检测到可燃气体，事故调查组排除了现场化学爆炸的 可能性，确认反应器内部催化剂床层发生物理性爆裂。 直接原因 因催化剂结焦严重反应器内形成不规则的半封闭空间，加之反应 器底部持续通入氮气（管道充氮气压力0.6MPa），大连石化公司对 R-101反应器内脱砷剂硫化过程产生结焦形成局部封闭空间、卸剂过 程中反应器底部通入的氮气是否通畅没有确认，在卸剂过程中，半封 闭空间内的压力突然释放，发生物理性爆裂，将反应器内作业人员冲 至反应器顶部，造成其头、胸多处骨折、多发肋骨骨折，经抢救无效 后死亡。 间接原因 大连石化公司对反应器脱砷剂硫化后床层异常增高，进行卸剂 施工前工艺处置措施审核不严。对R-101特殊受限空间施工作业过程 中使用氮气吹扫（压力0.6MPa）工艺处置形成局部封闭空间的潜在 风险认知不到位,没有向作业单位提供安全的作业条件。 事故处理：技术部、生产部、设备部、安环部人员被处分。
设备部例会安全 交流
2016.3.2
案例1

案例2

案例2

案例4
大连西太平洋石油化工有限公司加氢裂化装置汽提塔塔底泵“4.10”泄漏
2015年4月10日22时57分，大连西太平洋石油化工有限公司150万吨/年加氢裂 化装置产品汽提塔塔底泵泄漏着火，造成3台泵、泵上方框架、少量仪表和动力 电缆过火，一条管线局部开裂，直接经济损失16.6万元。
设备简图
设备简图
现场图片
现场图片
现场图片
原因分析 1. 氯苯屏蔽泵P3304-1的定子护套被磨穿，导致含有氯
苯的工艺物料进入定子线圈。
2. 电气维修人员在拆卸的过程中，未辨识到泵异常损坏后 物料串入接线盒的风险，仅佩戴了防毒口罩和面屏，防 护等级不到位。 3. 公司对此类电气系统可能出现的工艺风险认识不足