附件
陕西省放射性同位素与射线装置应用单位辐射安全年度评估报告
填报单位（盖章）填报人
联系电话
填报日期年月日
填写说明
一、本表适用于我省辖区内的放射源和射线装置生产、销售、使用单位，此表一式3份，填写单位，发证环保部门、区县环保局各留一份。

二、评估报告提交材料要求使用A4纸打印或复印，加盖单位公章。

三、表格中涉及的内容必须填写完整，填写不全的要重新填报。

一、核技术利用工作单位联系方式
二、辐射安全许可证信息
三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总
四、放射性同位素和射线装置台账
放射源台帐
四、放射性同位素和射线装置台账
非密封放射性物质台账
四、放射性同位素和射线装置台账
射线装置台账
五、辐射工作人员培训情况
六、辐射工作人员职业健康检查情况
七、辐射安全与防护制度的建立、修订和执行情况
八、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等）
九、辐射事故应急工作情况
十一、事故记录、违纪记录（没有的填无）
十三、辐射安全隐患与整改情况
附件一：辐射环境监测报告
（有辐射环境检测资质单位出具的监测报告）
附件二：辐射工作人员培训证书（环保部门开展的培训）
附件三：个人剂量监测报告。