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中学生健康体检表模板

泌尿外
□(1正常,2其它)
骨科
□(1正常,2其它)
普外
□(1正常,3其它)
淋巴结
皮肤科
皮肤
□(1正常,2其它)
其它
检查者:
耳鼻
听力
左耳□(1正常,2其它)
右耳□(1正常,2其它)
检查者:
嗅觉
□(1正常,2迟钝)
其它
口腔
唇腭
□(1正常,2其它)
是否口吃□(1否,2是)
检查者:
牙齿
齿缺失(+)□(1正常,2其它)
中学生健康体检表
学号
学校
班级
姓名
性别
年龄
监护人
病史标志□(1无,0有)
眼科
裸眼视力
右:左:
检查者:
眼病
沙眼□(1无,0有)
结膜炎□(1无,0有)内科ຫໍສະໝຸດ 血压检查者:心



外科
身高
厘米
体重
千克
检查者:
发育情况
□(1良,2中,3差)
头面部
□(1正常,2其它)
脊柱四肢
□(1正常,2其它)
颈部
□(1正常,2其它)
其它
体检结论:
体检医院(公章):
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