脑胶质瘤治疗（多学科协作） ● 手术 ● 放疗 ● 化疗
兼顾考虑患者的日常生活、社会和家庭活动、营养 支持、疼痛控制、康复治疗和心理调控等诸多问题。
目录
一、脑胶质瘤概述 二、影像学诊断 三、神经病理学与分子病理学诊断 四、治疗
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一、脑胶质瘤概述 二、影像学诊断 三、神经病理学与分子病理学诊断 四、治疗
和FLAIR高信号，多无强化。 间变性脑胶质瘤（Ⅲ级）：MRI/CT表现似星型细
胞瘤或少突胶质细胞瘤伴强化时，提示间变脑胶质瘤 可能性大。
Ⅳ级脑胶质瘤：不规则形周边强化和中央大量坏 死，强化外可见水肿。
影像学特征性表现 室管膜肿瘤：肿瘤边界清楚，多位于脑室内，信
号混杂，出血、坏死、囊变和钙化可并存，瘤体强化 常明显。
(8)其他脑胶质瘤 ①第三脑室脊索样型脑胶质瘤 ②血管中心型脑胶质瘤 ③星形母细胞瘤
2.脑胶质瘤的分子标志物
（1）IDH1/2突变
IDH基因编码异柠檬酸脱氢酶，是三羧酸循环中 的一种限速酶，其主要突变位点为IDH1 R132（约占 95%）和IDH2 R172，是较低级别星形细胞瘤或继 发性GBM的特征性分子标志物。IDH突变预示患者 总生存期及无进展生存期更长。相同组织学级别的胶 质瘤，含有IDH突变的患者也具有显著较好的预后， IDH1/2的突变状态可辅助诊断胶质瘤。
多见于放疗3个月后，目前尚无特异性检查 手段鉴别放射性坏死与肿瘤进展/复发。定期MRI或 PET检查，有助于鉴别假性进展和肿瘤进展/复发。
项目
发生时间 临床症状
MRI增强扫描 PWI MRS
肿瘤复发
任何时间
假性进展
多见于放/化疗后3个月内， 少数患者可见于10个月内
放射性坏死
治疗后数月至数年
恶化
不变或恶化
比肿瘤信号低
葡萄糖PET
通常高代谢
高代谢或低代谢
低代谢
氨基酸PET和18f-fdgpet
高代谢
低代谢
低代谢
好发因素
RT+TMZ
RT
与放疗关系 发生率
可在放射治疗野范围外 多在放射治疗野范围内 多在放射治疗野范围内
几乎全部
总20%-30%，在同步放化疗 中常见，特别是MGMT启 动子区甲基化者发生率更高
业务学习课件 2020年3月份
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一、脑胶质瘤概述 二、影像学诊断 三、神经病理学与分子病理学诊断 四、治疗
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一、脑胶质瘤概述 二、影像学诊断 三、神经病理学与分子病理学诊断 四、治疗
概述
起源：脑神经胶质细胞的肿瘤，是最常 见的原发性颅内肿瘤。
主要四种病理类型 ：星型细胞瘤
少突胶质细胞瘤 室管膜瘤 混合性胶质瘤
● 18F-FDG PET：由于肿瘤/皮层对比
度较低，因而不适用于辅助制定放疗靶区。
● 氨基酸PET：可以提高勾画肿瘤生物学
容积的准确度，发现潜在的被肿瘤细胞浸润/侵袭的 脑组织（在常规MRI图像上可无异常发现），并将其 纳入到患者的放疗靶区中（2级证据）。
影像学特征性表现 低级别脑胶质瘤：MRI信号相对均匀，长T1 ,长T2
（二）脑胶质瘤鉴别诊断
■ 脑内转移性病变 ■ 脑内感染性病变 ■ 脑内脱髓鞘样病变 ■ 淋巴瘤 ■ 其他神经上皮来源肿瘤
（三） 脑胶质瘤治疗后影像学评估
脑胶质瘤术后24-72小时内需复查MRI （平扫+增强），评估肿瘤切除程度,并以此作 为脑胶质瘤术后基线影像学资料，用于后续比 对。
脑胶质瘤治疗效果评估RANO标准
黏液乳头型室管膜瘤好发于脊髓圆锥和马尾。
低级别脑胶质瘤：MRI信号相对均匀，长T1 ,长T2和FLAIR高信号，多无强化。
间变性脑胶质瘤（Ⅲ级）：MRI/CT表现似星型细胞瘤或少突胶质细胞瘤伴强化 时，提示间变脑胶质瘤可能性大。
Ⅳ级脑胶质瘤：不规则形周边强化和中央大量坏死，强化外可见水肿。
室管膜肿瘤：肿瘤边界清楚，多位于脑室内，信号混杂，出血、坏死、囊变和 钙化可并存，瘤体强化常明显。
●暴露于高剂量电离辐射 ●与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变
亚硝酸盐食品、病毒或细菌感染等致癌
因素也可能参与脑胶质瘤的发生。
脑胶质瘤三大类临床表现 ● 颅内压增高 ● 神经功能及认知功能障碍 ● 癫痫发作
临床诊断： ● 计算机断层扫描（CT ） ● 磁共振成像（MRI） ● 确诊需要通过肿瘤切除或活检获
III
间变性星形细胞瘤，NOS
III
胶质母细胞瘤，IDH野生型
IV
巨细胞型胶质母细胞瘤
胶质肉瘤
上皮样胶质母细胞瘤
胶质母细胞瘤，IDH突变型
IV
胶质母细胞瘤，NOS
IV
弥漫性中线胶质瘤，H3 K27M突变型
IV
少突胶质细胞瘤，IDH突变和lp/19q联 合胞肿瘤 毛细胞型星形细胞瘤
（2）MGMT甲基化
MGMT基因编码O6-甲基鸟嘌呤-DNA-甲基转移酶，其 功能是修复DNA损伤。正常细胞中，MGMT启动子区域常处 于低甲基化或非甲基化状态，MGMT基因启动子高甲基化的 胶质瘤患者对放化疗更敏感，生存期更长。
替莫唑胺是一种口服二代烷化剂，MGMT甲基化的脑胶 质瘤患者更容易获益，年龄>70岁，如果有MGMT启动子甲 基化，放疗联合辅助化疗或者单纯化疗可以延长生存期，改善 生活质量；无甲基化则不建议辅助化疗。
与剂量有关，大约在2%18%
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（一）WHO中枢神经系统肿瘤分类标准
肿瘤分类
WHO分级
弥漫性星形细胞和少突胶质细胞肿瘤
弥漫性星形细胞瘤，IDH突变型
取标本，进行组织和分子病理学检查， 确定病理分级和分子亚型。
主要的分子病理标记物（个体化治疗 及临床预后判断）：
● 异柠檬酸脱氢酶（IDH ）突变 ● 染色体1p/19q联合缺失状态 ● 甲基转移酶（MGMT ）启动子区甲基化
ATRX突变、 端粒酶逆转录酶（TERT ）启动子突变、人组蛋白 H3.3 （ H3F3A ）K27M突变、BRAF基因突变、PTPRZ1-MET基因 融合、miR-181d、室管膜瘤RELA基因融合
毛黏液样型星形细胞瘤 室管膜下巨细胞型星形细胞瘤 多形性黄色星形细胞瘤 间变性多形性黄色星形细胞瘤
室管膜肿瘤 室管膜下瘤 黏液乳头型室管膜瘤 室管膜瘤
乳头型室管膜瘤 透明细胞型室管膜瘤 伸长细胞型室管膜瘤
室管膜瘤，RELA融合基因阳性 间变性室管膜瘤
其他脑胶质瘤 第三脑室脊索样型脑胶质瘤 血管中心型脑胶质瘤 星形母细胞瘤
（2）GBM ①GBM , IDH野生型 巨细胞型GBM 胶质肉瘤 上皮样GBM ②GBM , IDH突变型 ③GBM , NOS
(3 )弥漫性中线胶质瘤，H3 K27M突变型
(4)少突胶质细胞瘤 ①少突胶质细胞瘤，IDH突变和lp/19q联合缺失
型 ②少突胶质细胞瘤，NOS ③间变性少突胶质细胞瘤，IDH突变和lp/19q联合
（3）染色体1p和19q缺失
1p/19q杂合性缺失(loss of heterozygosity，LOH)是少 突胶质细胞瘤的分子遗传学特征（I级证据），大多数的少突 胶质细胞瘤都存在1p/19q联合缺失、1p杂合性缺失或19q杂 合性缺失，1p/19q LOH在少突胶质细胞瘤中发生率一般在 50%~80%。
（一）脑胶质瘤常规影像学 ● CT：显示特征性密度表现如钙化、 出血。 ●MRI：显示病变的侵袭范围、坏死、 水肿组织等的不同信号强度差 异及占位效应。
● PET成像：低级别脑胶质瘤一般 代谢活性低于正常脑灰质，高级别脑胶质 瘤代谢活性可接近或高于正常脑灰质，但 不同级别脑胶质瘤之间的18F-FDG代谢 活性存在较大重叠。
（6）其他
ATRX突变/缺失（ATRX高表达的患者预后更差） EGFR异常（EGFR扩增突变的患者预后较差） PTPRZ1-MET基因融合（预后更差） Ki-67
3.肿瘤WHO分级
按照WHO分级标准可分为II-IV级 II 级表现为细胞密度中等，Ki-67/MIB-l指数＜5% III级表现为细胞密度增高，Ki-67/MIB-l指数5%-10% ; IV明显的核异型、微血管增生和（或）坏死,Ki-67/MIBl 增殖指数＞10%。 值得注意的是，Ki-67/MIB-l增殖指数只作为肿瘤分级的参考， 目前尚无准确的阈值可以用来明确区分肿瘤级别。
T1增强
完全缓解 (CR)
无
部分缓解 (PR)
缩小≥50%
疾病稳定(SD) 变化在-50%至
+25%之间
疾病进展 (PD)
增加≥25%
T2/FLAIR 稳定或减小 稳定或减小 稳定或减小
增加
新发病变
无
无
无
有
激素使用
无 稳定或减少 稳定或减少 不适用*
临床症状 稳定或改善 稳定或改善
需要满足条 件
以上全部
分类：I、 II级为 低级别脑胶质瘤 Ⅲ、Ⅳ级为高级别脑胶质瘤
流行病学：近30年来逐年增加，恶性胶质瘤占
原发性脑肿瘤70%，间变性星型细胞瘤（AA） 和多形性胶质母细胞瘤（GBM）最常见。
我国年发病率为5-8/10万，5年病死率在全身 肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌。
发病机制：尚不明了。 目前确定的两个危险因素:
I
I II III
I I II
II/III III
II I IV
（二）脑胶质瘤病理学综合诊断
1.肿瘤组织学分类与分子表型
（1 ）星形细胞肿瘤 ①弥漫性星形细胞瘤，IDH突变型 ②弥漫性星形细胞瘤，IDH野生型 ③弥漫性星形细胞瘤，NOS ④间变性星形细胞瘤，IDH突变型 ⑤间变性星形细胞瘤，IDH野生型 ⑥间变性星形细胞瘤，NOS