外因
内因
潮湿 剪切力 摩擦力
营养 人口学特征
氧输送 皮肤温度 慢性疾病
压力性损伤（PI）的风险评估
二、识别发生PI的高危患者
结构化风险评估的总体推荐意见
• 1.尽快进行结构化风险评估（不超过入院8小 时），以鉴别有压疮风险患者。
• 2.根据患者的病情特点需要尽可能地重复进行风 险评估。
• 3.若患者情况显著改变，则进行再次评估。 • 4.每次风险评估都要进行全面的皮肤检查，以评
进行从头到脚的评估，特别关注骨隆处的皮肤， 包括骶部，坐骨结节，大转子和足跟。每次给患 者体位变幻时都是进行简要皮肤评估的机会。
2.经确认有压疮风险的患者，检查其皮肤有无红 斑。（证据强度=C）
警告：摆放患者体位是要尽可能避免使红斑区域 受压。
2.1鉴别出红斑区原因与范围。（证据强度=C） 鉴别出皮肤发红区域是否指压不变白。
向营养专家咨询如何选择合适的营养筛查和评估 工具
营养筛查及评估
评估内容 体重、身高、体质指数 无明显原因的体重增加或减低 食物摄入情况 牙齿和口腔情况 有无吞咽困难 药物/营养的相互作用 获得及准备食物的能力 文化的影响
营养筛查及评估
营养不良或有营养不良风险患者进行生化检查 电解质、肌酐、尿素 白蛋白、C反应蛋白、总蛋白、转铁蛋白 胆固醇 血红蛋白 维生素B12 铁、叶酸
价完好皮肤是否有变化。 • 5.记录下所有的风险评估内容。 • 6.经确认有发生压疮风险的患者，应对其制定并
执行以风险为基准的预防计划。
风险因素评估
1.使用结构化方法进行风险评估，要包括对活动/ 移动能力及皮肤状况的评估。
• 1.1.考虑到卧床和压疮风险的影响 卧床或坐轮椅通常被描述为活动能力受限。个体
移动频率的减少或移动能力的下降通常被描述为 移动受限。
1.3.对卧床和或坐轮椅者进行完整而全面的风险 评估，以指导预防措施的执行。
• 移动和活动受限可被视作压疮出现的必要条件。 若无上述情况，其他的风险因素一个不会导致压 疮。
3.2每次皮肤评估时都进行局部疼痛的评估。
4.对医疗器械下方和周围受压皮肤进行检查至少 每天二次，查看周围组织有无压力相关的损伤。 4.1对易发生体液移动和或表现出局部/全身水肿 的患者，在皮肤-器械接触区域进行更为频繁的皮 肤评估（每天二次以上）。
体液容量状况的变化，或低蛋白血症，可导致局 部或全水肿，导致原本贴合良好的医疗器械对皮 肤施加压力，导致压疮形成。
• 1.4考虑到有Ⅰ期压疮的患者存在压疮进展的风 险，或有出现新发Ⅱ期以及更严重压疮的风险。
• 1.5考虑到已有压疮的患者（任何分期）存在再 发生压疮的风险。
• 1.6考虑到皮肤有压疮风险方面的综合状况。
2.考虑到如下因素对压疮形成风险的影响： • 灌注及氧合。 • 较差的营养状态 • 皮肤潮湿度增加 3.考虑到如下因素对压疮形成风险的潜在影响： • 体温升高 • 年龄增长 • 感官认知 • 血液学指标 • 总体健康状态
压力性损伤（PI）的风险评估内容
评估内容应包含 临床病史 PI风险评估量表 皮肤评估 移动度和活动度的评估 营养评估 失禁评估 认知评估 外在风险因素的评估
CBR
压力性损伤（PI）的风险评估工具
风险因素评估表 Braden量表 Waterlow评估表 Norton评估表 有效的、可信的，可用于成人PI风险评估
Braden 评分量表
皮肤及组织评估建议
1.对于存在压疮风险的患者，进行全面的皮肤评 估。
• 入院后8小时内尽快评估（或在社区诊所首诊是 评估）
• 作为每次风险评估的组成部分，
• 根据临床结构和患者风险程度，持续进行评估，
• 患者出院前评估。（证据强度=C）
1.1.当全身状况恶化时，应提高皮肤评估的频次。 （证据强度=C）
压力性损伤（PI）的风险评估
皮肤评估 入院时观察所有患者的皮肤，并在每次变换体位时 观察PI的各项指征 红斑 褪色反应 局部发热 水肿 硬结 皮肤破损
压力性损伤（PI）的风险评估
营养筛查及评估 使用可靠的并适合临床机构的营养筛查和评估工作 进行营养筛查和评估
营养筛查及评估
向营养专家咨询患者的营养筛查和营养评估意见
压疮是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位 于骨突出部位，由压力或者压力联合剪切力引起 的。
2007年NPUAP 压疮定义压疮是指皮肤或/和皮下 组织由于压力或复合有剪切力、和或摩擦力而导 致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发 生在身体的骨隆突处。
压力性损伤（PI）的风险评估
一、增加PI发生风险的相关因与素行动（移动）、活动受
2.2使用指压法或透明压板法，来评估皮肤是否可 变白。
3.每次皮肤评估时要纳入如下要素。 皮温
水肿
受检组织相对于周围组织硬度的改变。
3.1对肤色较深的患者进行皮肤评估时，要优先评 估皮温、水肿、受检组织相对于周围组织硬度的 改变。
由于并非总能在颜色较深的皮肤上发现红斑，所 以对肤色较深者来说，局限热感，水肿，受检组 织相对周围组织硬度的改变是早期压疮所致的重 要指标。
压力接触增加 组织耐受性减低
限或感知有关，如：脊髓 损伤、中风、多发性硬化、 外伤、肥胖、糖尿病、认
•外因 •内因
知缺损、药物的使用、手 术等
指皮肤及其支撑结构耐受
压力影响的能力，在皮肤
表面到骨骼肌之间起到缓
冲和转移压力负荷的作用
剪切力、摩擦力、潮湿
压力 行动受限 活动受限 感知受损
PI风险 组织耐受性
压力性损伤防治指南解读
手术室五官科小组
2017年03月7日
压疮指南
泛太平洋地区压力性损伤的防治临 床实践指南
主要内容
压力性损伤的风险评估 压力性损伤的预防 压力性损伤的评估和监测 压力性损伤的治疗
国际 NPUAP-EPUAP 压疮定义
2014年 国际 NPUAP-EPUAP（压疮咨询委员会） 压疮定义