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医疗机构双向转诊协议

甲方：

乙方：

为促进我市医疗卫生事业全面、协调、可持续发展，做到医疗卫生机构优势互补、资源共享，实现患者“无缝式”连续化管理，进一步提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级诊治的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向12345671、当乙方门诊或住院患者诊断不明确，或因基础医疗设备不具备或不完善等需更进一步确诊、手术、治疗的病人时，将患者转往甲方治疗。

2、转诊时需征得患者同意，不得索取任何费用。

3、乙方上转病人要填写《双向转诊单》，详细填写患者的基本情况、诊疗用药情况，由经治医师签字并加盖公章。节假日期间可按急诊转入，电话联系我院总值班，协调有关事宜。

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4、危急重症患者上转时，需派专人护送并向甲方接诊医生说明病人病情并提供相关的检查、治疗资料。

5、工作日期间乙方上转患者前，与我院医务处办公室电话取得联系，并将病人转诊信息传真至医务处。节假日期间与我院总值班联系，信息上报可在工作日补报。

6、对甲方转回乙方进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。

三、其他

1、本协议长期有效期。

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5转诊时间：年月日