问话不仅要精练，还要通俗易懂， 不能让病人存在理解障碍。
急腹症临床诊治思路
问时间？
下面有一种问法： 病人：大夫，我肚子疼。 大夫：多长时间了？ 这种问法合适吗？ 回答这个问题之前，先让我们来看一个例子： 一个病人，前天上午腹痛发作，今天上午来看 病，如果你问他多长时间了，他会说：三天。 其实只有48小时！因为很多情况下病人说的是 “虚岁”，而我们要的是“周岁”。很显然， “多长时间了？”的问法不合适。
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问时间？
正确地问法应该是：肚子疼从什么时候开始的？ 如果这样问我们可能得到三种答案： 1．能说出准确的发病时间。这类病人对腹痛发生的那一刻 记忆犹新。甚至有的病人能说出几点几分。这种情况见于突 然发病而且开始即为剧烈疼痛的病人。多由穿孔、破裂、梗 阻等引起。 2．说出大概时间。只能回忆起发病的大概时间。对发病的 那一刻记忆不深。这种情况多见于开始疼痛较轻的病人。以 后疼痛可以逐渐加重。多见于炎症性疾病。 3．说不出发病的时间。这类病人一时记不起大概的发病时 间了。往往需要大夫帮助他回忆。譬如说，如果他说晚上发 病，我们会继续问他发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等帮助他 尽可能的回忆起发病的大概时间。炎症疾病居多。
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时间问诊小结
病人：大夫，我肚子痛 。
问：从什么时候开始的？
时间问诊主要 答：今天上午。
是三句话
问：几点？
（1）肚子疼 答：9点左右。
从什么时候开 始的？ （2）在那以 前疼不疼？ （3）确实不
问：9点以前疼不疼？ 答：昨天晚上就有点疼，不过不明显。 问：昨天晚上几点？ 答：10点左右。 问：昨天晚上10点以前疼不疼？ 答：不疼。
右侧 阴囊 肿块
病例
急性腹痛入院：中年男性，外地人，右上腹痛， 无畏寒、发热，无皮肤巩膜黄染，刚开始生命 体征稳定，逐渐出现血压下降等休克表现
前一班处理：诊断考虑急性胆囊炎，未做彩超 等辅助检查，给予抗感染、补液等治疗
下一班医生的思考——感染性休克？失血性休 克？
处理——急诊彩超、诊断性腹腔穿刺 最终诊断——肝癌结节破裂出血
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官店卫生院外科
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Question 1
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Meckel’s Diverticulitis
What?
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Question 2
急腹症临床诊治思路
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Question 3
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问时间？
至此，我们已经问出了一个发病的时间，那我们是不是就 可以确认这个时间了呢？ 不见得！ 譬如说，一个病人说他腹痛时间大概在昨天下午4点左右。 如果我们继续问，昨天下午四点以前痛不痛？ 有的会说：其实早晨起来就有点痛。只是不明显，到下午 四点就疼得厉害了。那这个病人的发病时间就成了早晨。 一下子向前推了8、9个小时。 这是我们临床上经常遇到的一种情况：病人开始说的发病 时间，其实是他感觉疼痛比较明显的时候！可我们需要知 道的是其初始的时间。这一点必须弄清楚！
疼吗？
问：确实一点也不疼？
答：一点也不疼！
好。现在我们才可以确定他的发病时间是昨
天晚上10点左右。
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问腹痛的部位
腹痛的部位很重要，因为它往往代表着病变的 部位，而病变的部位是我们最想知道的。
腹痛的部位涉及以下几个方面：初始的地方、 最痛的地方、固定在哪、转移到哪和牵涉到什 么地方。
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糖尿病酮症酸中毒 尿毒症 肝硬化腹水 出血热 肠系膜淋巴结炎 肺炎 冠心病 心绞痛 铅中毒 腹型癫痫 ……
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思考与困惑？？
医生最头痛的症状学 最常见的主诉 最易产生纠纷 起病急,病因繁杂,病情多变,涉及学科广 首诊的医生多是低年资医生，
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急性腹痛的问诊程序及技巧
腹痛是个主诉症状，其很多内容，要靠病人 自己或其家属叙述，可以说问诊是接诊急性 腹痛患者过程中主要的诊查方式。
要想在最短的时间内问出我们想要的、真实 的东西，必须要有一个合理的问诊方法。 什么样的问诊方法才算合理呢？
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问诊程序化
也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些， 必须提前设计好，不能东一榔头，西一棒槌， 把病人问烦了，我们什么也得不到。这里所说 的“提前”是指平时我们就应该有一套设计好 的腹痛问诊程序。其实这种“程序化问诊”的 理念适用于所有临床学科。
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索
病史——诊断钥匙
在病情尚不明朗，许多化验检查还没 做，特别是遇到翻滚哭闹、不能主诉病情 或配合检查的病人时，如何在尽可能短的 时间内，对接诊的急性腹痛患者“理出个 头绪”，或初步诊断，或为进一步检查提 供个思路，是我们面临的首要问题。
系统
真实
重点突出——以腹痛为中心
完整的病史是正确诊断的一半
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螺旋CT尿路造影 （CTU）
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Question 4
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螺旋CT三维重建动脉造影
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腹主动脉瘤
Question 5
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Question 6
最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如 消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。
最痛的地方有时是病位所在。譬如上消化道穿 孔的弥漫性腹痛，其最痛之处仍在上腹部。
误诊、漏诊时有发生。 急腹症的诊断——双刃剑？？
学好急腹症是当好一名大夫的 基本功，更是的教训！！！
急性腹痛+右侧 阴囊包块
诊断为右侧腹股 沟嵌顿疝，手术 中发现为乙状结 肠自发性穿孔， 右侧阴囊包块实 为鞘膜积液。
急腹症临床诊治思路
第一次 手术切口
第二次 手术切口
急腹症临床诊治思路
Two Primary Important Questions
Diagnosis Differential Diagnosis
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临床诊断过程
搜集资料（病史、 体检和辅助检查
临床思维（综合 、分析、推理）
初步诊断
修正诊断
进行“去粗取精，去伪存真，由表及里”的思