腹部手术的解剖
廖玲
一、解剖图
二、腹部手术切口
做腹部手术时，先要考虑腹壁切口的位置及其 走行方向。理想的切口，应能充分显露手术野， 使手术顺利进行，并可避免产生一些术后并发症 。简言之，良好的腹部切口应满足三个要求： 易达性 可延长性 安全性
1、腹壁
腹壁具有保护和支持腹内脏器、参与呼吸和 躯干运动及产生腹压以利于咳嗽、排便等功能。 腹前壁平整且富有弹性，开腹后容易获得较大范 围的显露，绝大部分手术均通过腹前壁进行。
1.2.2旁正中切口
旁正中切口可根据需要位于左或右侧，上 、中或下腹部。但以右上、左下及右中部 旁正中切口为常用，后者最适用于诊断不 明的急腹症，故又专称为剖腹探查切口。 优点：是操作简便，容易延长，不损伤腹 直肌或肋间神经，血供好，愈合优良。 缺点：显露对侧的脏器稍差。
【手术步骤】
（1）在中腹部中线右侧 2cm处做纵切口，脐 上脐下各占半长。切 口长度为术者手掌宽 度加5cm，在手术过 程中还可按病变位置 和手术范围适当延长 。切开皮肤和皮下组 织，显露腹直肌前鞘 ，并将其切开。
腹壁的上界维胸骨剑突、肋弓下缘、第11肋 和12肋下缘；下界为趾骨联合、腹股沟韧带和髂 嵴；侧界为腋后线，与腹后壁相连。
1、腹壁
腹壁的重要体表标志有剑突、肋弓、腹白线、 脐、髂嵴、趾骨联合和腹股沟韧带。在确定腹部 切口的位置和方向时，必须利用这些标志，才能 表达清楚。
1.1腹壁由浅及深由6层组织构成
临床上采用的多种切口，都各有利弊，显然不 存在一种完美无缺的切口。但以下各项要求，有 助于手术者作出恰当的切口选择。 （1）位置适当：切口应接近病变部位，便于 显露病灶。 （2）长度合理：切口长度应充分，便于手术 操作能顺利进行。切忌做小切口，徒增手术的困 难，并可导致意外的内脏和血管损伤；但也不可 盲目延长切口。 （3）延长方便：切口要便于向两侧延长，以 迎合手术的需要，而不受到解剖关系的限制。
（4）损伤较少：切口对肌肉、血管和神经的损 伤应尽量减少。 （5）操作简便：切口的切口与缝合简单而省时 （6）并发症少：术后切口疼痛轻，愈合牢固， 伤口裂开、切口疝等发生率低。
1.2腹壁切口种类
1.2.1正中切口
正中切口是通过腹白线所做的切口，分为上 腹部正中切口和下腹部正中切口。前者自剑突至 脐，后者自脐至耻骨联合。另有全长正中切口， 自剑突至耻骨联合，中间绕过脐而过。上腹部正 中切口可绕过脐在左下方延长，也可切除剑突向 上延长。 优点：通过腹壁的层次少，组织损伤少，出血 少，进腹和关腹快；80%以上的腹部手术均可通 过这种切口来完成。缺点：白线位于腹中部，两 侧血供到此已成较差，故愈合较差，伤口裂开和 切口疝发生的机会较多。
（7）经上腹部正中切口 或旁正中切口做手术时， 如上方显露不良，可切除 剑突。剑突切除后所增加 的显露范围，并非剑突本 身的长度。因膈肌在此处 附着于剑突后面，当剑突 切除后，向上延长的腹膜 切开可继续向膈肌延长， 切开膈肌4-5cm，使膈肌 下解剖结构更为接近。
切口的宽度也可 增加50%左右
膈肌在剑突上的附 着被分离后便自动向 后坠落，并牵带附于 其上的腹膜也向后坠 落，从而使伤口变浅 ，有利于操作。
【手术步骤】
（1）沿肋缘下2-3cm， 自剑突下向右外侧与 肋缘平行切开皮肤、 皮下组织，显露腹直 肌前鞘和腹外斜肌腱 膜。切口内上端在腹 中线，外下端在腋前 线。
（2）沿切口方向斜行切 开腹直肌前鞘，再向 外侧切开腹外斜肌。
（3）切断腹直肌，妥善 止血。再向切口外侧 切开腹内斜肌肌膜， 顺现为方向分开腹内 斜肌。此时可见第8、 9肋间神经进入腹直肌 ，第8肋间神经必须切 断，第9肋间神经可牵 向外侧，尽量保留。
（2）用几把止血钳提起 腹直肌前鞘的内侧缘 ，以刀柄将腹直肌内 侧缘向外剥离。
1.2.3经腹直肌切口
经腹直肌切口亦可位于左或右侧，上、中 或下腹部。 优点：操作简便，可任意延长，显露一侧 脏器较正中和旁正中切口满意。 缺点：腹直肌鞘和腹直肌在同一矢状面上 被分开，在伤口尚未愈合期间不耐腹压； 且腹直肌纵行剖开后，至少有3根肋间神经 受损，内侧部分的腹直肌必将萎缩，影响 腹壁强度。
(3) 切开白线，白线为腱 性组织，切开时不应 见到肌肉，否则说明 切线偏斜，应加改正 。白线于近脐部分较 宽，近剑突部分较窄 ，为避免切线偏斜， 也可先切开下部白线 ，再向上切开上部白 线
（4）用盐水垫或刀柄将 腹膜外脂肪推开，露 出腹膜。如行胆道手 术，应将脂肪层推向 左侧，腹膜切口位于 肝圆韧带的右方；如 行胃、脾手术，应将 脂肪层推向右侧，腹 膜切口位于肝圆韧带 的左方。如系腹膜炎 手术，在切开腹膜前 用盐水垫保护好伤口 ，防止污染。
（5）术者和助手各 持有齿镊或弯止血钳 一把，在切口中部相 对部位夹起腹膜，再 用刀柄在腹膜上轻叩 几下或以手指推挤， 然后术者和助手先后 放松腹膜并再夹起， 使可能与腹膜夹在一 起的肠管或网膜脱落 。最后在两镊之间切 开腹膜，两边各夹一 把弯止血钳。
（6）提起止血钳， 向上剪开少许腹膜后 ，用左手食指与中指 插入切口中托起腹膜 ，将内脏挡开，在两 指之间继续剪开腹膜 ，扩大腹膜切口。
（4）将腹直肌后鞘和腹 膜提起切开。沿切口 向外侧剪开腹横肌和 腹膜，进入腹腔。
（5）关腹时，先在切口 内侧连续缝合腹直肌 后鞘及腹膜。至切口 外侧将腹横肌和腹膜 一并缝合。
（6）腹直肌前鞘和腹内 斜肌肌膜间断缝合。 腹外斜肌腱膜、皮下 组织和皮肤分层间断 缝合
三、腹部手术皮肤消毒
1、上腹部：上至两乳头水平，下至耻骨联合 两侧过腋中线 2、下腹部：上至剑突水平，下至大腿上1/3 两侧过腋中线
【手术步骤】
（1）术者和助手分 别用一手将皮肤向两 侧拉紧，或以术者左 手拇、食指将皮肤向 两侧并向上绷紧。右 手持刀，自剑突开始 向下达脐孔上方，沿 正中线切开皮肤和皮 下组织直至白线
（2）将白线上的脂肪 组织向两侧略加分离 ，使其显露清楚。用 两块小盐水垫遮盖切 口两边的皮肤并肌内外缘之间，距中 线3-4cm.切开皮肤、 皮下组织和腹直肌前 鞘后，用刀柄在腹直 肌中间做一小口直达 后鞘。然后用刀柄和 手指顺肌纤维方向顿 性分离，再切断并结 扎。后鞘显露后，与 腹膜一同提起切开。
1.2.4肋缘下斜切口
肋缘下斜切口为位于右或左侧肋缘下。
优点：显露良好，腹膜缝合较易。对肥胖 病人而肋角宽广者尤为适合。如前次胆道 手术采用直切口，再次手术时宜选用肋缘 下斜切口进腹。 缺点：损伤较大，需切断1或2根肋间神经 ，操作较直切口费时，
四、腹部手术铺巾
1、以切口为中心铺四块无菌巾（顺序：先下 、后上、对侧、近侧或先下、对侧、再上 近侧） 2、患者头端铺一块中单，尾端铺两块中单 3、最后铺腹孔被
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