肾性贫血治疗指南
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参考文献
• 2004年《欧洲慢性肾衰竭患者贫血治疗最佳实践指南》 (European Best Practice Guide-lines for the Management of Anemia in Patients with Chronic Renal Failure，EBPG)
• 2004年EBPG及2006年K/DOQI指南指出： 尿毒症患者口服铁剂吸收差，而且为预防高磷血 症而服用的钙盐或铝盐还能影响铁吸收，所以此 时静脉给药是最佳补铁途径。
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EPO治疗的用药剂量
EPO治疗应分为Hb上升时期(矫正期)治疗及Hb达标后(维持 期)治疗。
• 用药原则： 起始剂量和剂量调整应该根据患者的Hb水平、Hb目标值
、Hb增长速度及临床状况来决定，一般矫正期较维持剂量 高20%～30%
• 临床推荐：
–矫正期内EPO 用量可以以Hb每月上升10～20g/L为目标，在机 体不缺铁情况下，EPO的皮下注射初始剂量可在100～ 150IU/(kg·w)范围
• 1999年EBPG和2000年青春前患者Hb＜110g/L，红细胞 压积(Hct)＜33%
–成年男性及闭经后女性Hb＜ 120g/L，Hct＜ 37%为贫血
• 2004年EBPG及2006年K/DOQI均明确指出， 在评估贫血时，检测Hb浓度比检测Hct更容 易、更稳定、更可靠，所以近年肾性贫血 诊疗指南都再不用Hct诊断贫血。
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肾性贫血治疗目标值
• 而美国K/DOQI指南各版的Hb目标值却在不 断变动：
• 2000年认为Hb应达110～120g/L • 2006年认为Hb应＞110g/L，上限值仅叙
“专家组意见认为没有足够证据显示应＞ 130g/L” • 直至2007年此目标值叙述才十分明确，认 为Hb“应达110～120g/L，而不应该超过 130g/L”
– 维持期减量20%～30%
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EPO的给药途径
• 透析前及腹膜透析患者： 主张EPO皮下给药(此途径给药能用较小剂 量较长时期地维持体内促红细胞生成素在 有效血浓度水平）
• 血液透析患者： 可根据患者意见选择皮下或静脉给药(透析 结束前从管路静脉端注入EPO可以减少患者 皮下注射疼痛，但会需要较大EPO用量)。
意见应予重视，一定要在取血后4h内完成化验分析。
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补铁时机的规定
• 2006年K/DOQI规定：
非血液透析患者铁蛋白＜100ng/ml或血液透析患者＜ 200ng/ml，TSAT＜20%应补铁。
• 既往的指南在应用铁蛋白指标时，未区分血液透 析与非血液透析患者，一律规定＜100ng/ml应补 铁。
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贫血诊断标准及评估方法
• 2004年EBPG规定的贫血诊断标准为：
–成年女性血红蛋白(Hb)＜115g/L –成年男性Hb＜135g/L，70岁以上老年男性Hb＜
120g/L
• 2006年K/DOQI指南规定的贫血诊断标准为：
–成年男性Hb＜135g/L –成年女性Hb＜120g/L
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贫血诊断标准及评估方法
• 延长给药间隔的希望，应该寄托于某些新型长效 EPO制剂的应用，如达依泊汀α 及持续性促红细 胞生成素受体激动剂(continuous erythropoietinreceptor activator，CERA）。
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合理补充铁剂
• 在应用EPO治疗肾性贫血时，均需定期评估体内铁 状态，参考其检测结果配合应用铁剂。
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EPO给药频度
• 2004年EBPG明确指出：EPO的半衰期较短，通常应 每周2或3次给药
• 每周1次皮下注射治疗肾性贫血，给药之初过高的 药物浓度会造成药物浪费，因为骨髓造血祖细胞 的促红细胞生成素受体在此时已饱和，而后当受 体恢复至可用时，血清促红细胞生成素水平却已 下降。这可能只宜用于透析前及腹膜透析患者， 因为在家注射不方便，减少注射频度有必要。
• ③人体每日的TSAT水平会在较大范围地自然变动，因此一 次TSAT检测结果很难准确反映体内功能铁状态，TSAT应该 多次检测然后综合分析。
• ④2006年K/DOQI指南十分强调：“铁状态检测结果必须与 Hb上升情况及EPO使用剂量进行联合分析，然后指导铁剂 治疗”，最常用的铁状态检测指标（如铁蛋白及TSAT）都 有明显局限性，单独依靠它们的检测结果（尤其是一次检 测结果）就指导铁剂应用很易导致错误。
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机体铁状态检测及评价
• 反映铁储存状态：
– 铁蛋白
• 反映功能铁状态：
– 转铁蛋白饱和度(TSAT） – 低色素红细胞百分比(PHRC) – 网织红细胞血红蛋白容量(CHr)
• 对于功能铁检测指标的评价： PHRC是评价功能铁状态的最佳指标。 缺点：长时间的样本运送和储存会使PHRC检测值增高。 至今，国内基本没开展PHRC及CHr检测，若检测PHRC上述
• 2006年美国《慢性肾脏病贫血临床实践指南及临床实践建 议》（K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Diseases）
• 2007年NKF-KDOQI《应用红细胞生成刺激剂(EPO)后血红蛋 白目标值》的修订
强调铁蛋白＞500ng/ml时即不应使用静脉铁， 防止铁中毒发生这一修订十分必要。
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铁状态检测指标及判断结果 注意事项
• ①使用静脉铁剂时，至少要停用静脉铁一周再抽血检测铁 状态指标。
• ②铁蛋白同时是急性时相反应蛋白，在炎症、肿瘤及肝病 时测定值都会增高(可增高2～4倍），此时其值不能反映 体内铁储存状态。
• 因为血液透析患者存在透析管路丢血等因素，更 加需要铁补充，而且已有较多循证医学证据证明 ，只有铁蛋白下限高于200ng/ml者EPO疗效才更佳 。
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停用铁剂的指针
• 2000年K/DOQI指出：
–血清铁蛋白不应＞800ng/ ml –TSAT不应＞50%
• 2004年EBPG观点基本与上述相似。 • 2006年K/DOQI指南修订了铁蛋白上限：