第二篇临床血液学检验
第一单元造血与血细胞分化发育
第一节造血器官及造血微环境
表2-1-1 造血器官和造血微环境（掌握）
第二节造血干细胞分化与调控
造血干细胞分化与调控（掌握）
1．定义：造血干细胞是最早具有高度自我更新、多向分化能力的造血细胞。
2．特点：①多数处于G0期或静止期；②大多数CD34＋Thy-1＋；③低表达或不表达CD38和HLA-DR；④缺乏表面系列抗原表面标志。
3．造血祖细胞：由造血干细胞分化而来，但部分或全部失去了自我更新能力的过渡性、
增殖性细胞群，又称造血定向干细胞。
第三节血细胞的增殖、发育与成熟
表2-1-2 血细胞发育成熟中的形态演变规律（掌握）
第四节细胞凋亡
表2-1-3 细胞凋亡和细胞坏死的区别（掌握）
第二单元骨髓细胞学检查的临床意义
第一节骨髓检查的内容与方法
骨髓细胞学检查（掌握）
1．适应证：①外周血细胞成分及形态异常；②不明原因发热，肝、脾、淋巴结肿大；
③不明原因骨痛、骨质破坏；④血液系统疾病定期复查；⑤微生物及寄生虫检查。
2．禁忌证：①凝血功能障碍（如血友病）；②妊娠晚期妇女。
3．采集部位：髂骨后上棘，此处骨皮质薄、骨髓液丰富、进针容易，为首选穿刺部位。
4．取材满意指标：①患者抽取时有特殊的疼痛感；②可见骨髓小粒及少量脂肪滴，镜下可见巨核细胞、浆细胞、组织细胞、成骨细胞、破骨细胞等骨髓特有细胞；③骨髓中性杆状核与分叶核细胞比值大于外周血中的比值。
5．骨髓细胞学检查：①低倍镜下判断骨髓片质量、增生程度、有无较大或成堆异常细胞；②选取满意涂片，油镜下观察200～500个细胞；③骨髓增生程度分级标准中增生极度
活跃、增生明显活跃、增生活跃、增生减低、增生极度减低时，成熟红细胞和有核细胞比值依次为1:1、10:1、20:1（正常骨髓象）、50:1和200:1。
6．诊断意见：①肯定性诊断疾病：各种白血病、巨幼细胞性贫血、多发性骨髓瘤、骨转移癌、戈谢病、尼曼-匹克病等；②支持性诊断疾病：缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等；③可疑性诊断疾病：难治性贫血等；④排除性诊断疾病：ITP。
7．正常骨髓象：①骨髓增生程度：有核细胞增生活跃，粒/红细胞比值（2～4）:1；②粒细胞占有核细胞40%～60%；③幼红细胞约占有核细胞的20%；④淋巴细胞约占20%，小儿可达40%；⑤单核和浆细胞均＜4%；⑥通常在1.5cm×3cm片膜上，可见巨核细胞7～35个；⑦不易见到核分裂象，未见异常细胞和寄生虫。
第二节骨髓细胞形态学
常见正常血细胞形态（掌握）
1．粒细胞系：
（1）原始粒细胞：胞核大呈细颗粒状，核仁2～5个，胞质量少呈透明天蓝色，无颗粒；
（2）中性中幼粒细胞：核仁消失，胞质量多，内含大小一致的特异性中性颗粒；
（3）嗜酸性中幼粒细胞：胞质内充满粗大、均匀、排列紧密、橘红色的特异性嗜酸性颗粒；
（4）嗜碱性中幼粒细胞：胞质及核上含有数量不多、排列凌乱、大小不等、紫黑色特异性的嗜碱性颗粒；
（5）从中幼阶段到杆状核阶段的划分主要依据细胞核的凹陷程度。
2．红细胞系：①原始红细胞：边缘常有钝角状或瘤状突起，核仁1～3个，胞质量少，呈深蓝色，核周常形成淡染区；②中幼红细胞：核染色质索条状或块状，有明显空隙；核仁消失；胞质呈嗜多色性。
3．单核细胞系：单核细胞胞体呈圆形或不规则性，胞核形态不规则有明显的扭曲折叠，胞质量多，呈灰蓝色或淡粉色，胞质内见细小、分散均匀的灰尘样紫红色嗜天青颗粒；原始单核细胞：核染色质纤细，呈疏松网状。
4．淋巴细胞系：①大淋巴细胞：胞质量多，呈清澈的淡蓝色，有少量大小不等的嗜天青颗粒；②小淋巴细胞：胞质量很少，形似裸核，如可见呈淡蓝色，一般无颗粒。
5．浆细胞系：浆细胞胞核明显缩小偏于细胞一侧，核染色质浓密成块，常排列成车轮状，无核仁，胞质丰富，有泡沫感，核外侧常有明显淡染区，浆内常有小空泡。
第三单元血细胞化学染色的临床应用
血细胞化学染色（掌握）
1．过氧化物酶（POX）染色
（1）POX染色阳性结果：为胞质内出现棕黑色颗粒。
（2）染色反应：嗜酸性粒细胞为强阳性；自早幼粒细胞至成熟中性粒细胞均呈阳性反应；单核细胞系呈阴性或弱阳性；嗜碱性粒细胞、淋巴细胞系等其他系统细胞均为阴性。
（3）鉴别：①急性粒细胞白血病时，白血病细胞多呈强阳性反应；急性单核细胞白血病时呈阴性反应或弱阳性反应；②急性淋巴细胞白血病，原始和幼淋巴细胞则为阴性反应；
③成熟的中性粒细胞POX活性增高见于再生障碍性贫血、感染（特别是化脓菌感染）、急性和慢性淋巴细胞白血病；活性减低见于急性和慢性粒细胞白血病、急性单核细胞白血病、
MDS等。
2．过碘酸-雪夫（PAS）染色
（1）PAS染色阳性结果：胞质内出现红色颗粒、块状或呈弥漫性红色。
（2）主要鉴别：①红血病和红白血病呈（＋），巨幼细胞性贫血呈（－）；②骨髓异常增生综合征（MDS）呈（＋），再生障碍性贫血呈（－）；③戈谢病呈（＋＋＋＋），尼曼-匹克病呈（±），且空泡中心为阴性反应。
3．碱性磷酸酶（NAP）染色
（1）原理：偶氮偶联法，细胞胞质内出现灰黑色沉淀为阳性反应。
（2）染色反应：成熟中性粒细胞呈阳性反应，其他血细胞均呈阴性反应。
（3）NAP积分鉴别作用：①慢性粒细胞白血病（↓，常为“0”）与类白血病反应（↑）；
②再生障碍性贫血（↑）与阵发性睡眠性血红蛋白尿（↓）；③急性粒细胞白血病（↓）和急性淋巴细胞白血病（↑）；④细菌性感染（↑）与病毒性感染（无变化）；⑤真性红细胞增多症（↑）与继发性红细胞增多症（无变化）；⑥原发性血小板增多症（↑）与继发性血小板增多症（无变化）；⑦恶性组织细胞病（↓）与反应性组织细胞增多症（无变化）。
4．氯乙酸ASD萘酚酯酶染色
（1）阳性结果为胞质内出现红色沉淀。
（2）粒细胞特异性染色：NAS-DCE几乎仅存在于粒细胞，其特异性高，又称为粒细胞酯酶。
以早幼粒和中幼粒细胞阳性反应最强。
5．α-醋酸萘酚酯酶（α-NAE）染色
（1）α-NAE染色阳性结果：细胞形成不溶性棕黑色颗粒沉淀。
（2）染色反应：部分原始白血病细胞阳性反应可被氟化钠抑制，其他系细胞不被抑制。
（3）鉴别：急性单核细胞白血病时，反应呈阳性，可被氟化钠抑制；其他系白血病呈。