(此文档为word格式，下载后您可任意编辑修改！) 表1 爆破作业单位民用爆炸物品储存库安全管理单元安全检查表
评价组组长：评价组成员：被评价单位陪同人：考核完成日期：年月日
表2 爆破作业单位民用爆炸物品储存库治安防范系统单元安全检查表
评价组组长：评价组成员：被评价单位陪同人：考核完成日期：年月日
表3-1 爆破作业单位民用爆炸物品小型储存库选址单元安全检查表
评价组组长：评价组成员：被评价单位陪同人：考核完成日期：年月日
表3-1续爆破作业单位民用爆炸物品小型储存库外部距离检查表
注：实际距离主要依据企业区域(或四邻)位置图（应由有资质的勘测部门提供的图纸，比例不大于1：5000），进行现场核查或测量的距离。
评价组组长：
评价组成员： 被评价单位陪同人： 考核完成日期： 年 月 日
表3-1续 爆破作业单位民用爆炸物品小型储存库内部距离检查表
实际距离，m
注：实际距离主要依据企业总平面布置（应由有资质的勘测部门提供的图纸，比例不大于1：2000），进行现场核查或测量的距离。
评价组组长： 评价组成员： 被评价单位陪同人： 考核完成日期： 年 月 日
表3-2 爆破作业单位民用爆炸物品小型储存库安全设施单元安全检查表
评价组组长：评价组成员：被评价单位陪同人：考核完成日期：年月日表3-3 爆破作业单位民用爆炸物品小型储存库作业过程单元安全检查表
评价组组长：评价组成员：被评价单位陪同人：考核完成日期：年月日表4-1 爆破作业单位民用爆炸物品大型地面储存库选址单元安全检查表
评价组组长：评价组成员：被评价单位陪同人：考核完成日期：年月日
表4-1续爆破作业单位民用爆炸物品大型地面储存库外部距离检查表
实际距离，m
注：实际距离,即主要依据企业区域(或四邻)位置图（应由有资质的勘测部门提供的图纸，比例不大于1：5000），进行现场核查或测量的距离。
评价组组长：评价组成员：被评价单位陪同人：考核完成日期：年月日
表4-1续爆破作业单位民用爆炸物品大型地面储存库内部距离检查表
实际距离，m
注：实际距离主要依据企业总平面布置（应由有资质的勘测部门提供的图纸，比例不大于1：2000），进行现场核查或测量的距离。
评价组组长：评价组成员：被评价单位陪同人：考核完成日期：年月日表4-2 爆破作业单位民用爆炸物品大型地面储存库安全设施单元安全检查表
评价组组长：评价组成员：被评价单位陪同人：考核完成日期：年月日表4-3 爆破作业单位民用爆炸物品大型地面储存库作业过程单元安全检查表
评价组组长：评价组成员：被评价单位陪同人：考核完成日期：年月日
表5-1 爆破作业单位民用爆炸物品地下及覆土库选址单元安全检查表
评价组组长：评价组成员：被评价单位陪同人：考核完成日期：年月日
注：1、实际距离、偏离洞轴线角度、装药实测横截面积主要依据企业区域(或四邻)位置图（应由有资质的勘测部门提供的图纸，比例不大于1：5000）和库房的实际情况，进行现场核查或测量的距离、角度和面积；2、覆土库只检查实际距离值；3、库房类别按实际库房情况对照GB50154标准要求的填写，如缓坡地形硬岩石洞库等。
评价组组长：评价组成员：被评价单位陪同人：考核完成日期：年月日
注：1、本表适用于极硬岩石和硬质岩石洞库、软质岩石洞库、黄土洞库爆炸地震波外部允许距离现场检查；2、主要依据企业区域(或四邻)位置图（应由
有资质的勘测部门提供的图纸，比例不大于1：5000）和库房的实际情况，进行现场核查或测量的距离
评价组组长：评价组成员：被评价单位陪同人：考核完成日期：年月日
注：1、D为装药等效直径；2、岩体结构、TNT当量值、布置形式等均按GB50154标准要求按实际情况填写；3、实际距离值为主要依据
企业区域(或四邻)位置图（应由有资质的勘测部门提供的图纸，比例不大于1：2000）和库房的实际情况，进行现场核查或测量的距离。
评价组组长：评价组成员：被评价单位陪同人：考核完成日期：年月日
注：1、D为装药等效直径；2、TNT当量值、布置形式等均按GB50154标准要求按实际情况填写；3、实际距离值为主要依据企业区域(或四邻)位置图（应由有资质的勘测部门提供的图纸，比例不大于1：2000）和库房的实际情况，进行现场核查或测量的距离。
评价组组长：评价组成员：被评价单位陪同人：考核完成日期：年月日
注：1、D为装药等效直径；2、洞库类别可根据实际填写缓坡或陡坡地形洞库、黄土洞库；洞库类别、偏离洞轴线角度均按GB50154标准要求按实际情况填写；3、实际距离值为主要依据企业区域(或四邻)位置图（应由有资质的勘测部门提供的图纸，比例不大于1：2000）和库房的实际情况，进行现场核查或测量的距离。
评价组组长：评价组成员：被评价单位陪同人：考核完成日期：年月日
注：1、D为装药等效直径；2、TNT当量值等均按GB50154标准要求按实际情况填写；3、实际距离值为主要依据企业区域(或四邻)位置图（应由有资质的勘测部门提供的图纸，比例不大于1：2000）和库房的实际情况，进行现场核查或测量的距离。
评价组组长：评价组成员：被评价单位陪同人：考核完成日期：年月日
注：1、覆土形式、TNT当量值、相互关系等均按GB50154标准要求按实际情况填写；2、实际距离值为主要依据企业区域(或四邻)位置图（应由有资质的勘测部门提供的图纸，比例不大于1：2000）和库房的实际情况，进行现场核查或测量的距离。
评价组组长：评价组成员：被评价单位陪同人：考核完成日期：年月日
注： 1、D 为装药等效直径；2、库房类别、建筑物布置在洞库轴线两侧角度等均按GB50154标准要求按实际情况填写；3、实际距离值为主要依据企业区域(或四邻)位置图（应由有资质的勘测部门提供的图纸，比例不大于1：2000）和库房的实际情况，进行现场核查或测量的距离；覆土库检查实际距离。
评价组组长： 评价组成员： 被评价单位陪同人： 考核完成日期： 年 月
日
表5-2 爆破作业单位民用爆炸物品地下及覆土库安全设施单元安全检查表。