海南省麻醉药品、第一类精神药品购用计划申请表
药品名称
规格
剂型
计量
单位
库存量
上年度
实际用量
本年度
申请用量
审核
用量
批准
用量
医疗机构公章
医疗机构负责人签章
签字：
药学部门负责人签章
签字：
采购人员签章
签字：
联系人
联系电话审核单位意见 Nhomakorabea公章审批单位意见
公章
经办人签章：
年 月 日
处负责人签章：
年 月 日
局负责人签章：
年 月 日
注：1、本申请表一式四份，省级、县级卫生行政部门、医疗机构和麻醉药品经营单位各存一份。
2、医疗机构凭本表和麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡购用麻醉药品、第一类精神药品。