高血压患者的临床用药指导
近年来我国人群高血压患病率有上升趋势,己成为人群致死致残的主要原因目前推荐用于抗高血压治疗的一线药物共分6 大类:利尿剂、β 1 受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂及α受体阻滞剂,至于中枢肾上腺能抑制剂利血平、甲基多巴等,因其不良反应较大,患者不能长期耐受,除了在某些顽固性高血压或继发性高血压中应用之外,己经不再常用,现介绍常用6大类抗高血压药的合理选用。

1 利尿剂
以氢氯噻嗪为主的噻嗪类药物一直是利尿剂类降压药的基本药物,能够将血压恢复至正常或理想的水平,但随之带来的是其长期应用造成的不良反应如电解质紊乱、糖代谢及脂代谢的异常以及所谓的“心脏毒性作用”。

建议高血压伴痛风者禁用,高血压合并高血脂或糖尿病患者慎用。

总之,利尿剂适用于轻中度高血压患者,老年人单纯收缩期高血压以及合并心衰的患者,不适用于患有糖尿病、高脂血症及痛风的患者。

在长期使用过程中,医务人员要告诉患者掌握药物的特性。

剂量要控制在最小,并要定期做电解质、血糖、血脂的检查,注意防止电解质紊乱和血糖血脂代谢异常。

2 β受体阻滞剂
β受体阻滞剂的主要作用是降低心脏排血量及抑制交感活性,临床应用最早的是普萘洛尔,但它对β1及β2受体选择性差,不良反应比较多,且药动学的个体差异显著,不同个体口服相同剂量时血药浓度可相差20 倍多,现已很少使用。

目前多选用对β 1 受体有特异作用的制剂,如美托洛尔、阿替洛尔等。

β1受体阻滞剂已经成为除由冠脉痉挛引起的变异型心绞痛外的各类缺血性心脏病的基础性治疗药物,因此,在合并有其他疾病如冠心病、心动过速、早搏、房颤等时,β 1 受体阻滞剂有双重作用。

大多数β受体阻滞剂能显著降低日间血压,但很少影响夜间血压水平,人体血压昼夜变化是有规律的,称之为血压昼夜节律。

β 1 受体阻滞剂对糖代谢、脂代谢也有一定影响,所以在以往糖尿病患者是不应用β 1 受体阻滞的。

β1受体阻滞剂除了不用COPD ,哮喘、心率缓慢及重度心衰患者外,它是一个很有价值的药物。

它的降压效果也很显著,主要不良反应为疲劳及心动过缓。

但要注意缺血性心脏病患者骤然停药,可使病情恶化,服用此类药时,应多观察患者的心率、血压变化,嘱患者按时服药不能突然停药。

3 钙拮抗剂
传统的二氢吡啶类钙拮抗剂舒张血管平滑肌,降压作用显著。

新的第二代第三代钙拮抗剂有高度的血管选择性,扩张冠状动脉,并改善侧支循环。

目前,我国接受降压药物治疗的患者中,有一半使用钙拮抗剂,大多数是服用短效制剂。

早期的硝苯地平虽然仍较常用,但它服用不方便,
依从性差,血压控制不稳定,己不作首选。

临床上常用的长效二氢吡啶类降压药有控释硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、拉西地平等。

控释和长效的钙拮抗剂可用于高血压合并糖尿病患者。

长效钙拮抗剂也可作为高血压合并肾衰的一个很好选择。

亲脂的尼莫地平容易穿过血脑屏障,对脑血管的作用尤其突出,是高血压伴脑血管性头痛的首选药,服用此类药物后出现心动过速,头痛、
面红、踝部水肿等应更换其他药物。

4 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
ACEI 类药物能安全有效地降低血压,且对降低心力衰竭发生率及死亡率,延缓胰岛素依赖型糖尿病肾损害的进展,尤其有蛋白尿时特别有效。

ACEI 类分三类:第一类为活性化合物,代表药为卡托普利。

第二类药物由原型的前体药物组成,这些药只有在肝代谢中转换为二酸时才具有活性,包括依那普利、福辛普利等。

第三类药物为水溶性,不经肝代谢,经肾脏原形排出,其代表药为赖诺普利,目前应用不多。

ACEI 临床使用不过十几年,每种药物在药动学上不同,使用ACEI 时应持谨慎态度。

它们适用于高血压合并左室肥大、左室功能不全、糖尿病合并有微量蛋白尿者。

ACEI主要不良反应为干咳,有咳嗽时不能误认为呼吸道感染所致。

5 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
目前常用的血管紧张素Ⅱ(AT -Ⅱ) 受体拮抗剂有氯沙坦和缬沙坦。

它们都是参加了对血管紧张素Ⅱ的干预,直接阻断AT Ⅱ受体。

更具特异性。

适应证与ACEI 类药物相似,有轻微头痛、头晕的不良反应,在临床应用中,还发现它们起效较慢。

6 α1受体阻滞剂
α 1 受体阻滞剂作用机制为选择性阻滞血管平滑肌突触后膜α 1 受体,舒张小动脉及静脉,降低外周阻力。

长期应用可改善脂代谢。

主要药物有哌唑嗪,多沙唑嗪和特拉唑嗪等,在应用时作用时间长,起效平稳,并且少首剂低血压。

在应用时注意防止体位性低血压及眩晕、心悸等不良反应,服用此类药的患者应嘱其不要突然改变体位。

7 关于联合用药
目前认为单一给药方式往往不能很好地控制血压,为此常主张联合用药,既可提高疗效,又可减少不良反应。

临床上常用的联合用药有如下几种: (1) 氢氯噻嗪加β受体阻滞剂。

两药联用时,利尿剂增加交感外传及活化RAAS 作用可增加β受体阻滞效应,而后者可钝化前者的反馈调节,并因剂量减少而不良反应降低。

(2) 氢氯噻嗪加ACEI。

利尿剂激活RAAS ,可增强这两类药对RAAS 的阻断作用并钝化利尿剂的低钾和高尿酸作用。

复方卡托普利就是这种协同作用的典型药物。

(3)ACEI加钙拮抗剂。

钙拮抗剂引起的血管扩张反射性地使肾素分泌增加,有助于ACEI 发挥降压作用,协同作用很强并减少钙拮抗剂常见的踝部水肿。