腹壁层次结构与腹腔手术模拟
腹部为躯干的一部分，位于胸部与盆部之间，由腹壁、腹腔及腹腔内容物等构成。
腹部分区与腹壁层次结构与腹部手术有极为密切的关系。
一、腹壁
（一）腹壁体表标志
为确定腹部分区及常用腹壁切口，必须熟记以下常用体表标志。
剑突、肋弓、脐、耻骨联合、耻骨结节、髂嵴、髂前上棘、髂结节、半月线、麦氏点。
（二）腹部分区
1.九分法
标志：上水平线——两肋弓最低点的连线；
下水平线——两髂结节的连线；
垂线（2）——过腹股沟韧带中点、交两条水平线；
分部：腹上区；脐区；腹下区；
左季肋区；左腰区；左腹股沟区；
右季肋区；右腰区；右腹股沟区；
2.四分法
标志：过脐的两条相互垂直的线；
分部：左上腹；左下腹；右上腹；右下腹；
（三）腹壁的结构
腹壁即腹腔的壁，包括腹前外侧壁及腹后壁。
1.腹后壁略
2.腹前外侧壁
（1）层次
1）皮肤：薄而富于弹性；
2）浅筋膜：脂肪组织、疏松结缔组织，脐以下分浅、深两层；
浅层（Camper筋膜）：富含脂肪组织，向下连股部浅筋膜；
深层（Scarpa筋膜）：富含弹性纤维，向下连大腿阔筋膜、会阴浅筋膜（Colles筋膜）；
3）肌层：
腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，能屈躯干、降肋、增腹压。
腹直肌受第5-11肋间神经、肋下神经支配，其余三肌还受髂腹下神经与髂腹股沟神经支配；
腹直肌带型多腹肌，起于耻骨联合与耻骨结节之间，至于第5-7肋软骨外侧面；
腹外斜肌阔肌，起于下8个肋骨外面，至于腹白线与髂嵴前部，参与腹直肌前鞘、腹股沟韧带、腔隙韧带（陷窝韧带）、耻骨梳韧带（Cooper韧带）、反转韧带（Colles韧带）及腹股沟浅环（皮下环、外环）形成；
腹内斜肌阔肌，起于胸腰筋膜、髂嵴与腹股沟韧带外侧，至于腹白线与下3位肋，参与睾提肌、腹直肌鞘及联合腱形成。
腹横肌阔肌，起点同腹内斜肌，至于腹白线，参与联合腱形成；
4）腹横筋膜
为致密结缔组织，位于腹横肌深面，形成的结构有：
腹股沟深环腹股沟韧带中点上方1.5cm处；
窝间韧带腹股沟深环内侧的增厚部分；
腹直肌筋膜腹直肌后弓状线以下的部分；
精索内筋膜包围精索的部分；
5）腹膜外组织
位于壁腹膜与腹横筋膜之间，为脂肪组织，又称腹膜外脂肪。
6）壁腹膜
3.腹壁的血管
（1）动脉
肋间动脉：胸主动脉的分支；
肋下动脉：胸主动脉的分支；
腰动脉：腹主动脉的分支，成对；
腹壁上动脉：胸廓内动脉的延续；
腹壁下动脉：髂外动脉的分支；
旋髂浅动脉：股动脉的分支；
腹壁浅动脉：股动脉的分支；
（2）静脉
脐周静脉网：腹壁浅静脉，胸腹壁静脉，腹壁上静脉，腹壁下静脉；
胸腹壁静脉：胸外侧静脉，腋静脉；
腹壁浅静脉：大隐静脉，股静脉；
旋髂浅静脉：大隐静脉，股静脉；
4.腹壁的神经
主要由7-11对肋间神经、肋下神经、髂腹下神经前皮支及髂腹股沟神经支配。
T6：剑突平面；
T8：肋弓平面；
T10：脐平面；
T12：脐与耻骨联合之间；
L1：耻骨联合平面；
二、常用腹壁手术切口
（一）腹后壁略
（二）腹前外侧壁
1.常用的腹壁切口
（1）纵行切口
1）正中切口
①定位：腹壁正中线，上腹在剑突至脐处，下腹在脐至耻骨联合，脐部正中切口须绕开脐；
②层次：皮肤、浅筋膜、腹白线、腹膜外脂肪、壁腹膜；
③优点：
结构简单开腹与关腹快；
损伤轻且出血少缺少血管神经分布；
操作简单是快速进入腹腔最有用的切口；
暴露良好对病变位置不确定的病变常选此切口；
④缺点：
愈合薄弱血管、神经少，结构简单；
抗侧向牵拉力弱易形成切口疝，易裂开；
2）旁正中切口
①定位：切口距中线约2cm，根据病变选择在上、下腹的左、右侧；
②层次：皮肤、浅筋膜、腹直肌前鞘、腹直肌（向外牵开）、腹直肌后鞘、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜；
③优点：
愈合好未损伤血管与神经；
抗牵拉力强未损伤腹直肌；
④缺点：切口位于一侧，对侧暴露欠佳；
⑤应用范围：
右侧十二指肠、胆囊、胆道及胰腺手术等；
左侧胃溃疡、胃癌及脾切除手术等；
下腹部回盲部、盲肠、结肠、结肠、乙状结肠及盆腔手术等；
3）腹直肌切口
①定位：切口距中线4cm，可选择左侧或右侧腹直肌的上半或下半；
②层次：皮肤、浅筋膜、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘（弓状线以下无）、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜；
③优点：
切开与关腹迅速；
显露良好，应用普遍；
④缺点：
切开了腹直肌与后鞘，切口愈合前承受腹压的能力差；
损伤了肋间神经，内侧部分的腹直肌麻痹，有形成腹壁疝的可能；
4）横切口
①优点：
肋间血管与肋间神经损伤较少，承受腹压的能力较纵切口强；
显露良好；
对腹式呼吸影响小，肺部并发症少；
切口与腹壁皮纹方向一致，皮肤瘢痕纤细；
切口高低自由可选，两端可根据实际需要延长；
②缺点：
腹壁破坏重，切口缝合较困难；
病变位置不确定时，暴露与探查困难；
③选择原则：
诊断明确的择期手术或限期手术；
④常用的横切口
上腹肋端连线横切口与脐上横切口；
下腹弧形横切口；
⑤定位
肋端连线横切口双侧第8肋游离端连线；
脐上横切口脐上5cm，横贯上腹，切口两端过腹直肌外缘；
弧形横切口两端髂前上棘之间与皮纹一致的弧形切口；
⑥层次
上腹横切口皮肤、浅筋膜、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜；
下腹横切口皮肤、浅筋膜、腹直肌前鞘及腹直肌、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌腱膜、腹横肌腱膜、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜；
4）肋缘下斜切口
①定位：剑突下3cm，在左或右肋缘下3cm向外侧延伸5~15cm；
②优点：暴露好；
③缺点：损伤严重，常伴有肋间神经与肋间血管的损伤；
④层次：皮肤、浅筋膜、腹直肌前鞘与腹外斜肌、腹直肌与腹内斜肌、腹直肌后鞘与腹横肌、腹横筋膜、腹膜外组织、壁腹膜；
5）麦氏切口（阑尾切口）
①定位：右髂前上棘与脐的连线中、外1／3交点垂直的切口，长约5cm;
②优点：损伤最小，愈合强度最大；
③缺点：暴露欠佳；
④层次：皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜；
2.腹壁切口的选择
腹部手术切口选择的原则为：病变脏器的部位；术前诊断与手术方案的制定；手术的的大小与难易度等；
（1）常规手术切口的选择
1）胃、十二指肠选上腹正中切口与右上腹旁正中切口，肥胖肋角较宽者可选上腹横切口。
2）肝常选右肋缘下斜切口、上腹正中切口与右上腹直肌切口。
3）胆囊与胆道常选右肋缘下斜切口、右上腹旁正中切口及右上腹直肌切口等。
4）胰腺常选右上腹旁正中切口、上腹正中切口、右上腹直肌切口，广泛切除者选上腹横切口。
5）脾脏常选左上腹旁正中切口与左肋缘下斜切口。
6）阑尾常选麦氏切口与右下腹横切口，若阑尾穿孔并腹膜炎或须探查时，可选右下腹旁正中切口。
7）结肠与直肠结肠手术常选旁正中切口，直肠常选左下腹胖正中切口或下腹正中切口。
8）盆腔脏器选下腹旁正中切口或正中切口，若膀胱全切或盆腔多脏器切除可选下腹部横切口。
（2）特殊情况下手术切口的选择
1）腹部闭合性损伤
根据受损器官的部位确定手术切口，可参照常规手术切口的选择。
若术前损伤器官难以确定，则可选中腹部正中切口、右旁正中切口及右腹直肌切口。
2）腹部开放性损伤
在伤口附近选择正中切口、旁正中切口或腹直肌切口。
3）弥漫性腹膜炎手术探查切口
明确诊断，确定切口；诊断不明，可选择中腹部旁正中切口切口或正中切口。
4）再次手术切口的选择
术后半月内的再次手术伤口炎性渗出，肉芽形成，可经原切口逐层拆线进入腹腔。
术后半月至三个月的再次手术伤口结缔组织增生，瘢痕形成。
与前次手术有关的手术，可经原切口进入。
粘连严重者，应根据本次手术具体情况选择切口。
三、常见腹部手术模拟。